.
Профессионализм специалистов является одной из составляющих успеха помощи людям с нарушенным слухом.
Взаимодействие с сурдологами, лор-врачами, сурдопедагогами - важнейшее направление нашей деятельности.
Это позволяет быть «на острие» проблем и своевременно предлагать специалистам необходимые решения.
Слуховые аппараты плюс кохлеарные импланты: оптимизация бимодального протезирования для детей

Слуховые аппараты плюс кохлеарные импланты: оптимизация бимодального протезирования для детей

Если вы встретите ребенка с двусторонней потерей слуха, сколько слуховых аппаратов вы ему порекомендуете – один или два? Разумеется, два. В наши дни вам придется здорово потрудиться, чтобы отыскать слухопротезиста, не согласного с тем, что преимущества двустороннего протезирования СА превратили его в стандартное решение для людей с двусторонней потерей слуха. Хотя обзор преимуществ, как бинаурального слуха, так и двустороннего протезирования, выходит за рамки этой статьи, все эти аргументы являются неоспоримыми в кругах специалистов, занимающихся слухопротезированием.

Уверенность отрасли в двустороннем слухопротезировании поддерживается современными тенденциями. Если в 1980 г. лишь 27% всех случаев слухопротезирования были двусторонними, то сегодня этот показатель поражает – целых 86% для людей с двусторонней потерей слуха.

Д-р Стивен Хьюарт – старший менеджер по маркетингу Cochlear Americas.

Д-р Кэрол Саммит – старший управляющий и клинический специалист Cochlear Americas, а также адъюнкт-профессор отделения речи, языка и слуха университета Колорадо.

Аргументы в пользу бимодального протезирования
Итак, что же такое бимодальное протезирование и почему им должны заниматься слухопротезисты? Бимодальное протезирование означает, что в каждое ухо подаются разные стимулы. В рамках данной статьи это кохлеарный имплант (далее КИ) на одном ухе и слуховой аппарат (далее СА) на другом. Личный опыт авторов данной статьи, общение со специалистами, занимающимися кохлеарной имплантацией, и обзор литературы показывает, что большинство слуховых аппаратов при бимодальном протезировании настраивается за пределами центров кохлеарной имплантации. Следовательно, если у вас есть пациент с КИ на одном ухе, то, вероятнее всего, именно вам придется нести ответственность за последующее протезирование СА на противоположном ухе. Поэтому в интересах как ваших, так и вашего пациента, знать, как можно оптимизировать настройку СА для наилучших бимодальных показателей.

Рис. 1. Процент владельцев одного КИ, выбравших ношение СА на противоположном ухе. Источники: Тайлер; Коуэн и Чин-Ленн.
Рис. 1. Процент владельцев одного КИ, выбравших ношение СА на противоположном ухе. Источники: Тайлер; Коуэн и Чин-Ленн.

Если вы настраиваете СА для детей, то вопрос заключается не в том, будете ли вы отвечать за протезирование ребенка бимодальными слуховыми средствами, а в том, когда это произойдет. Количество владельцев одного КИ, которые продолжают носить СА с противоположной стороны, быстро возрастает (Рис. 1). Традиционное мнение о том, что КИ и СА не следует использовать одновременно, устарело.

Использование бимодальных слуховых средств владельцами КИ
Усовершенствования технологии КИ, стратегий кодирования речи и хирургической техники привели к выраженному улучшению способности владельцев КИ понимать речь, пользуясь только слухом. В результате критерии отбора кандидатов для кохлеарной имплантации в США значительно расширились.

Когда корпорация Cochlear в 1985 г. представила первый КИ Nucleus, единственной категорией кандидатов, одобренных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA), были взрослые люди с глубокой двусторонней сенсоневральной потерей слуха, наступившей после овладения речью, которые демонстрировали нулевое понимание открытой речи при использовании СА. Сегодня, согласно критериям FDA, принятым в 2005 г., кандидатами могут быть взрослые или дети в возрасте 12 месяцев и старше, которые потеряли слух как до овладения речью, так и после этого. Хотя потеря слуха на средних и высоких частотах все еще должна быть глубокой (пороги слышимости более 90 дБ нПС), низкочастотная потеря слуха может быть средней для взрослых (пороги слышимости более 40 дБ нПС) и сильной для детей старше 2-х лет (пороги слышимости более 70 дБ нПС). Дооперационные показатели понимания речи при наилучшем протезировании СА возросли с 0% до <60%. На Рис. 2 показаны текущие критерии для каждой возрастной группы.

Рис. 2. Современные одобренные FDA критерии кохлеарной имплантации (аудиометрические и разборчивости речи) для системы Nucleus, в зависимости от возрастной группы.
Рис. 2. Современные одобренные FDA критерии кохлеарной имплантации (аудиометрические и разборчивости речи) для системы Nucleus, в зависимости от возрастной группы. (Для детей рекомендуется открытый тест на понимание слов LNT или MLNT, который можно найти на сайте
www.auditec.com).
Критерии понимания речи. Для взрослых: ≤ 50% фраз при работающем СА в ухе, предназначенном к имплантации; < 60% при наилучшем слухопротезировании в противоположном ухе или бинауральном. Дети 2+: < 30% LNT или MLNT при наилучшем протезировании.


Для людей с двусторонней глубокой сенсоневральной потерей слуха (закрашенная розовым область на Рис. 2) КИ являются неизбежным выбором, потому что многие из них либо имеют лишь небольшую пользу от СА, либо вовсе ее не получают. Однако для детей старше 2-х лет и для взрослых существует диапазон низкочас-тотных порогов слышимости (зеленая и желтая области соответственно), который попадает внутрь одобренного аудиометрического диапазона для КИ. СА часто не могут обеспечить адекватные показатели таким пациентам, также как и один КИ сам по себе не может дать все известные преимущества, которые возникают при слушании двумя ушами, в отличие от одного.

Хорошо известно, что бинауральные преимущества, возникающие за счет восприятия межушной разницы времени и интенсивности, улучшают показатели распознавания речи, в частности на фоне шума, благодаря сочетанию тени головы, бинауральной избыточности и бинауральной бесшумной настройки (смотри обзор Бирна в № 12 за 1981 г.), а двусторонние входные сигналы создают потенциал для хорошей способности к локализации. Самым сильным аргументом в пользу двустороннего протезирования, особенно для детей, становится отсутствие стимуляции остаточного слуха. Если слабослышащее ухо остается без нее, то способность к восприятию звуковой информации на этом ухе постепенно ухудшается. Судя по всему, существует ограниченный по времени период возможной стимуляции слуховой системы, если пациент хочет достичь максимального бинаурального действия.
Двусторонняя кохлеарная имплантация предназначена не для каждого. Например, на одном ухе есть значительные остатки слуха. Кроме этого, могут возникать финансовые проблемы; родители могут беспокоиться из-за хирургической операции; или существует потребность сохранять одно ухо для возможных будущих технологий или методов лечения.

Все эти опасения могут быть как обоснованными, так и нет. Сегодня страховое возмещение не является преградой, как было прежде. КИ разрабатываются по принципу преемственной совместимости, так что будущие усовершенствования можно будет применить к имплантам, сделанным сегодня. Как бы то ни было, односторонняя имплантация детей, в отличие от двусторонней, является окончательным выбором родителей, и их желание следует учитывать. Менее дорогостоящее, не требующее хирургического вмешательства протезирование СА на ухе, противоположном КИ, позволяет сохранить слух и может обеспечить преимущества бинауральной стимуляции.

Литературный обзор
Бимодальный подход к слухопротезированию впервые появился в литературе в начале 1990-х гг. (например, Шаллоп, 1992 г.). Первоначально высказывались опасения о том, что пациенты не смогут сочетать два столь разных источника звука для дальнейшей центральной обработки. Однако некоторые исследователи доказали, что бимодальная стимуляция может предоставлять дополнительные источники для обработки сигнала, и тем самым улучшать восприятие речи.

В частности, низкие частоты, предлагаемые СА, могут давать информацию об основных частотах голоса собеседника и информацию о гласных, в то время как среднечастотная и высокочастотная информация из КИ может давать необходимые сведения о способе и мес-те артикуляции согласных. Было также доказано, что способность к локализации, качество звука и восприятие музыки могут улучшаться при бимодальном протезировании, по сравнению с двусторонней кохлеарной имплантацией.

Исследования показали выраженные улучшения понимания речи при бимодальной стимуляции, по сравнению либо с двусторонним использованием СА до операции, либо с послеоперационным использованием только одного СА или только одного КИ.

В исследованиях Лунца 12 испытуемых (3 взрослых, потерявших слух после овладения речью, и 9 взрослых и детей старше 7 лет, потерявших слух до овладения речью) прошли фразовые тесты в шуме через 7 – 12 ме-сяцев после бимодального протезирования. Как речь (55 дБ нПС), так и шум (45 дБ нПС) предъявлялись из фронтального громкоговорителя. Средние показатели понимания речи равнялись лишь 12,9% для одного СА и 60,7% для одного КИ, но бимодальный слух в среднем дал 75,6% правильных ответов.

Доказано, что способности к локализации улучшаются при использовании бимодальных средств, по сравнению с применением только одного из них. Многие пользователи бимодальных средств сообщили о повышении удовлетворенности и субъективно воспринимае-мой пользы, по сравнению с СА, носимыми до имплантации. При этом некоторые из них выражали опасения по поводу внешнего вида и эксплуатации, связанные с использованием двух разных слуховых средств, о необходимости консультации и тренинга. Важно учитывать и то, что детям может потребоваться больше времени, чтобы научиться использовать бимодальные средства.

До сих пор ведутся споры об относительной эффективности двусторонних КИ по сравнению с бимодальными средствами. Однако в целом публикации о них являются вполне положительными (см. обзор Чин). Итак, разумным подходом было бы протезировать СА ухо, противоположное КИ, для пациента, который способен давать отчет о своих ощущениях от ношения СА.

Аспекты настройки СА
Некоторые аспекты настройки нужно учитывать особо и, возможно, даже изменять с целью оптимального применения бимодальных слуховых средств. Тем специалистам, которые соблюдают проверенные, доказательные алгоритмы настройки СА, потребуется минимальное изменение их обычной процедуры. Американская Академия Аудиологии опубликовала Алгоритм слухопротезирования детей и все специалисты, занимающиеся этим, должны ознакомиться с ним.

Оптимизация настройки СА при бимодальном протезировании проводится в три этапа. Во-первых, карта КИ должна быть стабильной. Во-вторых, нужно выбрать для СА такую АЧХ, которая обеспечит наилучшую разборчивость речи. Этот процесс начинается с СА, который должен быть настроен и верифицирован с использованием предписывающей формулы. Здесь в равной степени полезны NAL-NL1 или DSL[i/o] в качестве оптимальной стартовой точки.

После первоначальной настройки в СА нужно запро-граммировать две чередующиеся АЧХ и настроить их на одинаковую громкость, например, с помощью цифрового СА с несколькими программами прослушивания. Насколько позволяет СА, первая программа должна представлять собой АЧХ в соответствии с выбранной предписывающей формулой. Вторая программа должна иметь меньше усиления на низких частотах на 6 дБ на октаву (-6 дБ для 1000 Гц, -12 дБ для 500 Гц, и -18 дБ для 250 Гц), а третья программа, наоборот, больше усиления на низких частотах на 6 дБ на октаву (+6 дБ для 1000 Гц, +12 дБ для 500 Гц, и +18 дБ для 250 Гц).

После настройки программ ребенок должен прослушать связный диалог, во время которого слухопротезист переключается с одной программы на другую, чтобы определить, какая из них дает наиболее четкую речь. Это можно сделать, воспроизводя аудиозапись или просматривая видеозапись для детей. Звуковой процессор должен быть выключен. Чин пишет, что эта процедура подходит для детей, начиная с 6 лет, а для более маленьких по возрасту детей целесообразно выбрать по умолчанию предписывающую АЧХ.

Наконец, третий этап в процедуре настройки – согласование громкости между СА и КИ. Имплант и СА включаются, ребенка просят ответить, как звучит СА – громче или тише КИ. При этом усиление СА соответственно корректируется. Некоторые дети могут испытывать дискомфорт громкости при работе СА. В таком случае Уллари предлагает начать с настройки пониженной громкости для СА и повышать ее до момента достижения оптимально сбалансированной громкости.

Блок-схема настройки СА при бимодальном протезировании приведена на Рис. 3. Этот рекомендательный алгоритм прошел проверку для детей и продемонстрировал хорошие бинауральные преимущества.

Как оптимизировать противоположный СА для владельца КИ

Рис. 3 Оптимизация слухового аппарата при бимодальном протезировании
Рис. 3 Оптимизация слухового аппарата при бимодальном протезировании


Заключение
Использование бимодальных слуховых средств рекомендуется для реабилитации детей, которые являются кандидатами для кохлеарной имплантации, но либо имеют значительный остаточный слух на другом ухе, либо по какой-то другой причине получают только один КИ. Бимодальные средства могут быть успешной альтернативой ношению двусторонних СА или только одного КИ. Запомните три жизненно важных правила:
  1. Необходимо сотрудничать с центром кохлеарной имплантации, чтобы убедиться в том, что карта импланта стабильна.
  2. Важно настроить АЧХ СА на максимальную разборчивость речи.
  3. Громкость КИ и СА должна быть сбалансирована.
В этом случае бимодальное протезирование может обеспечить оптимальное использование разных, но потенциально дополняющих друг друга двусторонних символов, предоставляемых акустическим усилителем и электрической стимуляцией через КИ.

ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru



<-Назад в раздел




Аудиологическое оборудование. аудиометры
Юбилей Компании - 20 лет!

Контактная информация

141195 , г. Фрязино, МО
Заводской проезд, д.3а

+7 (495) 792-02-10