.
Профессионализм специалистов является одной из составляющих успеха помощи людям с нарушенным слухом.
Взаимодействие с сурдологами, лор-врачами, сурдопедагогами - важнейшее направление нашей деятельности.
Это позволяет быть «на острие» проблем и своевременно предлагать специалистам необходимые решения.
Применение TRT для лечения гиперакузиса, мизофонии и фонофобии

Применение TRT для лечения гиперакузиса, мизофонии и фонофобии

В середине 1980-х годов, работая в Йельском университете, профессор Павел Ястребов создал нейрофизиологическую модель тиннитуса, которая была основана на вовлечении лимбической (эмоциональной) и автономной нервной системы в процесс тиннитуса и указывала на решающую роль лимбической системы. На базе этой модели он создал клинический метод лечения тиннитуса под названием терапия переучивания при тиннитусе – TRТ.

Первое описание TRT  было опубликовано в 1990 году. Но еще в 1988 году метод был внедрен в клиническую прак тику двумя лондонскими аудиологами. А в 1990 году был открыт первый Центр тиннитуса и гиперакузиса при университете штата Мэриленд (Балтимор, США). С тех пор TRT начала победное шествие по миру.

Пониженная терпимость к звукам

В современной научной литературе существует несколько различных определений термина «пониженная терпимость к звукам». Мы предлагаем использовать его в следующей интерпретации: «пациент испытывает негативные реакции, подвергаясь действию звука, который не вызывает таких же эмоций у других людей». К ним можно отнести возмущение, дискомфорт, неприязнь, беспокойство, надоедливость, тревогу, боль и страх. Пониженная терпимость к звукам (далее DST – decreased sound tolerance) может быть единственной жалобой, а может встречаться при различных болезненных состояниях, таких, например, как травма головы, мигрень, болезнь Лима, синдром Уильяма, аутизм, паралич Белла, лечение бензодиазепином и хирургическое удаление стремечка. Чаще всего DST встречается у больных тиннитусом.

Люди с пониженной терпимостью к звукам делятся на две группы. В первой пациенты в основном реагируют на физические характеристики звука; у них существует чистый гиперакузис. Во второй группе негативная реакция на звук происходит при каком-то конкретном виде звука (например, музыка за стеной, звуки жевания или глотания, голоса отдельных людей, щелкающие звуки, текущая из крана вода, треск горящей бумаги, пролетающий высоко в небе самолет и так далее). В то же время пациенты из этой группы могут спокойно переносить высокий уровень других звуков, например, громкой музыки или уличного шума. Более того, реакции таких людей часто (но не всегда) зависят от обстановки. Например, звуки жевания за обеденным столом дома или в школьной столовой вызывают негативную реакцию, при этом те же звуки в доме друга не вызывают подобных ощущений. Для описания таких пациентов мы используем термин «мизофония». Почти все из них реагируют на беспокоящие звуки, ощущая дискомфорт, неприязнь, надоедливость или боль. Небольшая подгруппа пациентов в этой группе демонстрирует боязнь звуков, отчего им ставится диагноз фонофобия. DST наблюдается при совместных проявлениях гиперакузиса и мизофонии.

Определения и механизмы  гиперакузиса и мизофонии

При гиперакузисе, который наблюдается примерно у 30% больных тиннитусом, негативная реакция на звук зависит только от его физических характеристик (т.е. от спектра или интенсивности). Значение звука и окружение, в котором он наблюдается, роли не играют.

Мизофония, которая присутствует примерно у 60% больных тиннитусом, характеризуется негативной реакцией на звук конкретного вида и значения у пациентов, при этом его физические характеристики не столь важны. Реакция на звук зависит от прошлого пациента и от факторов, не имеющих отношения к слуху: предыдущая оценка звука пациентом, его психологический профиль и обстановка, в которой возникает звук. Люди с мизофонией имеют повышенную чувствительность как к внешним звукам, так и к звукам собственного тела (например, издаваемое за едой чавканье или глотание).

Следует отметить, что пациенты с гиперакузисом или с мизофонией проявляют одни и те же отрицательные реакции. Это позволяет сделать вывод о том, что во всех случаях неприятных ощущений при DST участвует эмоциональная (лимбическая) система и другие системы в мозгу, дополнительно к слуховой системе, а также связи между ними. Отталкиваясь от того, что звук вызывает негативные реакции у пациентов с DST, можно предположить, что при этом должно возникать некоторое повышение активности систем мозга, не отвечающих за слух, которое возникает из-за изменений нейронной активности данных систем в ответ на звуковые стимулы. Это обстоятельство дает возможность предложить следующие механизмы гиперакузиса и мизофонии. События могут происходить по трем сценариям:

1. Возросшее усиление нейронной активности в ответ на звук наблюдается только внутри слуховых путей, все другие системы и их связи функционируют нормально. Гипотеза о возросшем усилении в рамках слуховой системы получила экспериментальное подтверждение при проведении опытов на людях. Более того, лабораторные результаты показали возрастание усиления, происходящее на подсознательном уровне слуховых путей. Так как другие системы в мозгу имеют лишь ограниченную способность модулировать усиление внутри слуховых путей, значение звука, история пациента и окружение, в котором человек подвергается действию звука, оказывают лишь небольшое влияние на его реакцию. Этот сценарий отвечает гиперакузису в чистом виде.

2. Усиливаются функциональные связи между слуховой системой (работающей нормально) и другими системами мозга. Так как в процесс вовлечены более высокие структуры мозга, то функциональные свойства этих связей зависят от значения звука и прошлых ассоциаций, включая обучение и возникновение конкретных видов звука. Это позволяет сделать вывод о том, что гипотеза управляется принципами условного рефлекса. На поведенческом уровне этот сценарий соответствует мизофонии в чистом виде.

3. Сочетание первого и второго сценария. Одновременно происходит повышение нейронной активности внутри слуховых путей и активизация связей между слуховой системой и другими системами мозга. (При этом наблюдаются как гиперакузис, так и мизофония.) Фактически, мизофония автоматически возникает у пациентов с выраженным гиперакузисом, так как некоторые звуки вызывают дискомфорт, отчего развивается негативная ассоциация этих звуков со страданием. В свою очередь, при этой ситуации вырабатываются условные рефлексы, которые связывают слуховую систему в мозгу с другими, что и приводит к мизофонии. Более того, характеристики эмоциональной и других не слуховых систем, отражающиеся в профиле личности пациента и, в некоторых случаях, сопровождающиеся психологическими расстройствами (например, обсессивно-компульсивными расстройствами), влияют на проявление негативных реакций по отношению к данному звуку и на склонность к возникновению DST.

Дифференциальная диагностика

Так как гиперакузис и мизофония вызывают одни и те же эмоциональные и автономные реакции, различить их на основе наблюдаемых реакций невозможно. Пациенты с DST могут иметь нормальный слух или его нарушения и при этом жаловаться на тиннитус. Аудиологическая оценка DST обычно включает в себя определение уровней звука, которые вызывают дискомфорт (порогов дискомфорта) с использованием голоса и/или тональных сигналов. Авторы статьи используют пороги дискомфорта для обозначения измерений, проведенных с помощью тональных стимулов.

Дифференциальная диагностика

Во время исследования пациента просят сообщить, когда он начинает испытывать сильный дискомфорт при постепенном повышении уровня звука. Человек, не страдающий DST, имеет средний порог дискомфорта на всех тестовых частотах примерно 100 дБ нПС. Однако одних только порогов дискомфорта недостаточно для того, чтобы диагностировать гиперакузис или мизофонию. Когда пациент имеет гиперакузис, его пороги дискомфорта имеют низкое значение – обычно где-то 60-85 дБ нПС. При этом низкого значения самого по себе недостаточно для свидетельства о наличии гиперакузиса, так как эти показатели могут быть вызваны и мизофонией. И действительно, при мизофонии возможны как низкие, так и нормальные пороги дискомфорта в пределах от 20 до 120 дБ нПС. Следовательно, в дополнение к правильно проведенному тесту на определение порогов дискомфорта для диагностики требуется конкретный и подробный опрос. В ходе анкетирования для специалиста важно выявить как звуки, которые вызывают негативные реакции, так и переносящиеся пациентом хорошо, чтобы определить любые расхождения между реакциями и интенсивностью звука. Кроме этого, важно провести медицинское обследование, так как DST может быть симптомом многих клинических состояний и некоторых требующих лечения заболеваний.

Tinnitus Retraining Therapy

TRT – метод, нацеленный на переучивание реакций тела, вызываемых тиннитусом, и на привыкание к самому сигналу тиннитуса. Его цель – переучить мозг пациентов, чтобы он воспринимал звук тиннитуса так же спокойно, как звук холодильника на кухне, который обычно не осознается, а если и слышится, то не воспринимается как нечто назойливое. Используя этот метод, организм человека переучивает рефлексы, используя связи между слуховой, лимбической и автономной нервной системами, и учит подсознательную часть слухового пути блокировать сигнал тиннитуса. TRT обычно состоит из двух компонентов: интенсивная индивидуальная направленная консультация и звуковая терапия, чаще всего использующая звуковые генераторы (испускающие низкоуровневый широкополосный шум) согласно специальному протоколу привыкания. При проведении TRT тиннитус нельзя маскировать, потому что невозможно привыкнуть к сигналу, который нельзя обнаружить.

Профессор Ястребов не утверждает, что TRT является единственным эффективным методом лечения тиннитуса, однако он считает, что это лучший способ, доступный в настоящее время. То, что TRT действует и при лечении гиперакузиса, придает ему дополнительное преимущество. Более того, TRT действует независимо от патологии тиннитуса, его описания или спускового механизма, а также не имеет побочных действий.

Использование TRT для лечения DST

Терапия переучивания при тиннитусе (далее TRT, то есть Tinnitus Retraining Therapy) – метод, нацеленный на привыкание к отрицательным реакциям, вызываемым внутренним сигналом (т.е. нейронной активностью при тиннитусе) или внешними звуками, которые провоцируют возникновение негативных реакций у пациентов с DST. TRT основывается на нейрофизиологической модели тиннитуса. Он включает консультацию и звуковую терапию, индивидуально подобранную для устранения проблем конкретного пациента.

Во время консультации клиенту рассказывают о потенциальных причинах, которые вызывают тиннитус, а также о механизмах, используемых при лечении (например, пластичность мозга, механизмы привыкания, гашение условных рефлексов, роль сознательной и подсознательной систем в мозгу, роль лимбической и автономной нервной системы и других важных систем в мозгу). Кроме этого, специалист по TRT помогает пациенту перестать бояться предлагаемого лечения и обсуждает с ним цели и ожидания. Здесь следует добавить, что практическая часть терапии при TRT всегда следует правилу «никогда не использовать звук, который надоедает или беспокоит или создает любые другие проблемы».

Основные подходы к гиперакузису и мизофонии

Так как предполагаемые механизмы возникновения гиперакузиса и мизофонии принципиально различаются, звуковая терапия, используемая в TRT для лечения этих явлений, также должна отличаться. Следует отметить, что протоколы звуковой терапии, эффективные для лечения гиперакузиса, не помогают при лечении мизофонии. И наоборот: протоколы, эффективные для мизофонии, не помогают при лечении гиперакузиса.

Предлагаемый механизм гиперакузиса включает в себя повышенное усиление внутрислуховых путей, поэтому для его лечения используется протокол десенсибилизации (уменьшения чувствительности) с разными звуками. Рекомендуется обогащение окружения фоновыми звуками с помощью компьютера, радио и телевизора. Для пациентов с нормальным слухом возможно использование наушных звуковых генераторов. При этом человек подвергается воздействию непрерывного, стабильного и контролируемого уровня звука, находящегося полностью под контролем пациента. При этом громкость настраивается так, чтобы она не была назойливой, а попав в шумную обстановку, ее можно увеличить. Оценка уровня звука внутри слухового прохода, проведенная с помощью системы измерений в реальном ухе, показала, что пациенты, наблюдающиеся в Центре у авторов статьи, в среднем используют средний уровень звука 10 дБ нПС. Следовательно, применение звуковых генераторов не мешает пониманию речи.

Звуковые генераторы не рекомендуются людям с потерей слуха, так как звук, испускаемый ими, обычно включает частоты речевого диапазона и может затруднять понимание речи. Чтобы преодолеть эту проблему, специалисты рекомендуют использовать так называемые комбинированные устройства, которые объединяют СА и звуковой генератор в одном корпусе. Усиление, которое предоставляет запрограммированный аудиологом СА, противодействует влиянию низкоуровневого звука. Пациент настраивает уровень звука точно таким же образом, как и при использовании отдельного звукового генератора.

TRT достаточно эффективна для лечения гиперакузиса (степень успеха примерно 80%). Обычно улучшение наблюдается через несколько месяцев и во многих случаях может полностью его устранить.

Лечение мизофонии гораздо более сложное, оно требует столько же времени, сколько лечение тиннитуса (в основном от 9 до 18 месяцев). Как говорилось выше, потенциальный механизм мизофонии включает в себя усиление функциональных связей между слуховой системой и другими системами в мозгу, особенно лимбической и автономной нервной системой. Авторы статьи предлагают управлять этими связями по принципу условного рефлекса, при котором важную роль играет подсознательная часть мозга. Следовательно, лечение мизофонии нацелено на приглушение этих связей с использованием принципа активного подавления условных рефлексов, когда звук сочетается с чем-то, что вызывает положительную реакцию. Таким образом, по сути, протокол лечения мизофонии является попыткой создать ассоциацию между разнообразными звуками с положительным эмоциональным статусом, например, прослушивание любимой музыки.

Протокол, который используется для лечения мизофонии у конкретного пациента, может отличаться по:

  • виду контроля (например, слушание музыки дома, просмотр фильма в кинотеатре или телевизора с уровнем громкости звука, приемлемым для всех окружающих);
  • типу звука (музыка, аудиокнига, ТВ-шоу, кино);
  • используемому уровню звука и по обстановке, окружающей пациента (дом, кинотеатр или школа).

Приведем такой пример. В одном протоколе агрессивный звук (чавканье за обедом родственников) смешивается со звуком, вызывающим положительную реакцию (музыка), который вначале настраивается на уровень, частично маскирующий агрессивный звук. Постепенно громкость позитивного звука снижается, при этом положительная динамика на восприятие нетерпимых ранее звуков остается. 

Протоколы всегда изменяются, чтобы соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Обычно используется несколько форм контроля. Хотя больные мизофонией часто получают пользу от применения звуковых наушных генераторов или комбинированных устройств, их применение не всегда необходимо для успешного лечения. Сами по себе звуковые генераторы без специальных протоколов для лечения мизофонии неэффективны. Однако если пациентов лечат надлежащим образом, степень успеха высока и во многих случаях наблюдается полное выздоровление.

В клинической практике гиперакузис и мизофония обычно встречаются одновременно, и их следует лечить вместе. В случаях среднего или сильного гиперакузиса мизофония неизбежна; она возникает автоматически, по мере того, как негативные реакции, вначале возбуждаемые звуком при гиперакузисе, получают негативное подкрепление и создают дугу условного рефлекса.

Фонофобия у пациентов с тиннитусом и DST

У некоторых пациентов с тиннитусом мизофония развивается вследствие боязни звуков, особенно когда пациенты полагают, что определенные звуки усиливают их тиннитус. В принципе эти пациенты не проявляют классической реакции на звук, присущей фонофобии, но боятся, что воздействие определенных звуков ухудшит их тиннитус или слух. В таких случаях достаточно соответствующей консультации в сочетании с лечением гиперакузиса и мизофонии. Но при наличии классических реакций, присущих фонофобии, пациенту требуется консультация психолога.

Заключение

Правильно применяемая терапия переучивания при тиннитусе – эффективный метод лечения пониженной терпимости к звуку, который обеспечивает выраженное улучшение для большинства пациентов. Во многих случаях можно излечить как гиперакузис, так и мизофонию. Для этого требуется конкретная оценка специалиста и наблюдение в специализированном центре. Кроме этого, разные протоколы для лечения гиперакузиса и мизофонии, применяемые одновременно, могу дать хороший положительный эффект и способствовать успешности лечения.

Д-р Павел Ястребов – профессор отделения отоларингологии Медицинского колледжа университета Эмори (Атланта, штат Джорджия).

Д-р Маргарет Ястребов – президент Ястребовского Фонда нарушений слуха (Элликот, штат Мэриленд).

Журнал «ENT & audiology news», январь/февраль, 2013 год

ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru



<-Назад в раздел




Оптовые поставки оборудования Доступная среда
Создание доступной среды

Контактная информация

141195 , г. Фрязино, МО
Заводской проезд, д.3а

+7 (495) 792-02-10