.
Профессионализм специалистов является одной из составляющих успеха помощи людям с нарушенным слухом.
Взаимодействие с сурдологами, лор-врачами, сурдопедагогами - важнейшее направление нашей деятельности.
Это позволяет быть «на острие» проблем и своевременно предлагать специалистам необходимые решения.
Наилучшая настройка слуховых аппаратов для детей. Часть 1

Наилучшая настройка слуховых аппаратов для детей. Часть 1

Верификация слышимости сигнала и воздействия многочисленных адаптивных функций обработки сигнала в слуховых аппаратах проводится с помощью технических измерений. Она играет главную роль в протезировании младенцев, если по итогам прохождения слухового скрининга новорожденных у них была выявлена потеря слуха. Нельзя забывать, что протезирование слуховыми аппаратами должно открывать ребенку максимальные возможности для естественного развития слуха и речи. Этой оптимальной настройки можно добиться лишь в том случае, если соответствующая измерительная техника применяется грамотно и профессионально. В предлагаемой статье специалист компании Auritec (Гамбург) Моника Бауман расскажет о существующих методах верификации.

Дети – будущее нашего общества, и поэтому они требуют максимума заботы. Это подтвердит любой детский слухопротезист. Только в общении с малышами можно понять, какое большое значение для нормального развития слуха имеет как можно более раннее и правильное протезирование слуховыми аппаратами. Слабослышащим детям и их родителям жизненно необходимо грамотное, профессиональное сопровождение разных специалистов. Причем одинаково важно как установление доверительных отношений между слухопротезистом и семьей слабослышащего ребенка, так и профессиональная подготовка детского специалиста.
 
Немецкое правительство признает особую ценность максимально раннего выявления нарушений слуха у детей и последующего протезирования. В регулирующие этот процесс руководства уже внесены соответствующие поправки. Отдельным пунктом в них обозначено требование обеспечения качественного бинаурального протезирования, если оно необходимо. Страховые компании возмещают расходы на проведение слухового скрининга новорожденных, раннюю диагностику и протезирование слуховыми аппаратами или кохлеарными имплантами. Федеральная корпорация акустиков слуховых аппаратов (BIHA) Германии отвечает за заключение соответствующих договоров с органами социального страхования. Так обеспечиваются качественные технические условия для протезирования детей.
 
Неотъемлемая часть грамотного слухопротезирования детей – верификация слышимости речи и окружающих фоновых звуков, которая является одним из средств в процессе подбора слухового аппарата. Верификация означает измерение выходного уровня звукового давления, достигнутого за счет частотно-зависимого усиления, с учетом всех индивидуальных факторов. К ним относятся потеря слуха, акустическая связь слухового аппарата с ухом и индивидуальный анатомический размер слухового прохода, а также все функции обработки сигнала в слуховом аппарате, влияющие на слышимость.
 
Чем меньше возраст слабослышащего ребенка, тем большее значение приобретает верификация, т.е. техническое измерение с помощью современных измерительных систем в реальном ухе и в тестовом боксе. Не стоит забывать, что исходные данные, полученные на основе объективной аудиометрии, т.е. измерений BERA (КСВП – аудиометрия вызванных потенциалов ствола мозга), могут быть очень ограниченными и даже частично неточными. Однако это не должно быть причиной отложить протезирование, поскольку возможность слышать появляется уже с первого часа ношения слухового аппарата. Для того чтобы слух нормально развивался, его необходимо постоянно контролировать и по мере взросления ребенка оптимизировать, опираясь на новые, более достоверные данные определения порогов слышимости. По мере развития слуха обязательно нужно проводить корректирующую настройку слуховых аппаратов и проходить слухоречевую реабилитацию. Регулярный контроль правильности настройки слуховых аппаратов маленького пациента особенно важен в первые два-три года их ношения. Большую роль во время контрольных визитов играет соответствующая измерительная техника.

Развитие измерительной техники в XXI веке

Начало нового тысячелетия дало толчок развитию измерительной техники. Уже в 2001 году канадская компания Audioscan представила Verifit – первую измерительную систему, которая особым образом использовала обработанную речь (carrot-passage) и анализ перцентилей. Для демонстрации речевой динамики в этой системе использовались 99-я перцентиль и 30-я перцентиль (перцентиль – одна из числовых характеристик распределения вероятностей).
 
Измеренный LTASS (долговременный средний речевой спектр) речевого сигнала использовался для настройки выходного уровня слухового аппарата в соответствии с целевыми значениями усиления для детей, рассчитанными с помощью алгоритма DSL [i/o].

Для определения разницы между камерой связи объемом 2 куб. см и фактическим остаточным объемом в слуховом проходе ребенка после введения в него ушного вкладыша проводилось измерение RECD (разницы реального уха и камеры связи) с помощью измерительных устройств RM-500 (производитель Audioscan) или МН-20 (производитель Maico). В итоге RECD был утвержден в качестве стандарта для протезирования детей. Анализ перцентилей был впервые внедрен в Германии в системе АСАМ5 (производитель Acousticon). Но эта система, к сожалению, не позволяла связать результаты анализа перцентилей с алгоритмом настройки для детей DSL [i/o], внедренных сначала в виде DSLm [i/o], а затем в виде DSL v5.

Сегодня достаточно много производителей измерительной техники предлагают в своих системах все необходимые стандартные методы: измерение RECD; анализ перцентилей с использованием нормированного международного речевого сигнала ISTS (DIN IEC 60118-15) с представлением LTASS и выбранным предписывающим алгоритмом настройки слуховых аппаратов для детей (DSL v5 или «педиатрическая версия» NAL-NL2).

Измерение в тестовом боксе, имитирующее измерение in-situ

Во всем мире измерение RECD признано стандартным методом при слухопротезировании детей. Так как для маленьких пациентов нельзя провести прямую настройку in-situ (в реальном ухе) в соответствии с привычным методом вносимого усиления (он используется для протезирования взрослых), а кривые усиления при этом не позволяют прийти к правильному заключению о слышимости всех частотных диапазонов, настройка слухового аппарата, как правило, верифицируется при помощи измерения REAR (ответ реального уха со слуховым аппаратом). Для оценки слышимости пороги слышимости в дБ нПС пересчитываются в потерю слуха у барабанной перепонки в дБ УЗД и вместе с результатами измерения REAR в дБ УЗД отображаются на диаграмме (SPL-o-gram). Этот вид диаграммы может использоваться как для измерения REAR in-situ, так и для измерения в тестовом боксе, имитирующего in-situ.

Для детей младше пяти-шести лет такие методы верификации можно проводить исключительно в тестовом боксе с камерой связи. Значения RECD при этом используются для того, чтобы скорректировать уже измеренные для камеры связи значения выходного уровня слухового аппарата в УЗД в соответствии с ожидаемым УЗД в слуховом проходе (в реальном ухе). Помимо этого, автоматически учитывается MLE (эффект положения микрофона) путем указания типа слухового аппарата, измеряемого в тестовом боксе (заушный, внутриушной и т.д.), так как аппарат в тестовом боксе имеет другое положение относительно падающего звука, чем в ухе, по отношению к контрольному микрофону.
 
Зависящие от возраста средние значения RECD с шагом в один месяц вплоть до шести лет заложены как в программу настройки производителя слуховых аппраатов, так и в измерительные устройства. Поэтому провести качественное слухопротезирование ребенка может показаться простой задачей. Для этого лишь необходимо измерить слуховые аппараты в тестовом боксе или использовать программу быстрой настройки, которая имеет специальный детский режим.
 
Небольшое отступление. Программа быстрой настройки без проведения верификации с помощью технических измерений была создана специально для того, чтобы ее можно было применять в тех странах, где нет специализированных слухопротезных клиник. Основная задача в данном случае заключается в том, чтобы максимально эффективно предотвратить последствия настройки слуховых аппаратов без соответствующей возрасту пациента коррекции. Грамотный детский слухопротезист должен двигаться по другому пути. Верификация имеющегося выходного УЗД и оценка слышимости посредством измерения в тестовом боксе, имитирующего измерение in-situ, с использованием RECD – вот минимальный критерий для достижения удовлетворительного результата при протезировании детей. Только в исключительном случае можно отказаться от индивидуального измерения RECD и использовать среднее для данного возраста значение RECD. На Рис. 1 показан разброс индивидуальных значений измерений RECD (отмечены крестиками) по сравнению с определенными на их основе средними величинами (зеленая кривая регрессии) на основе данных почти 400 детей. Максимальный разброс индивидуальных значений по сравнению с возрастными средними значениями составляет +15 дБ. Таким образом, «золотым стандартом» грамотного слухопротезирования детей должно быть индивидуально измеренное значение RECD!

Рисунок 1

Рис. 1. Значения RECD при 4000 Гц для детей в возрасте от нуля до 100 месяцев: измеренные индивидуальные значения (х) и созданная на их основе линия регрессии средних значений RECD в зависимости от возраста (зеленая линия). Для настройки СА использовался алгоритм DSLm v5.

Измерение RECD

Для определения RECD сначала с помощью твердо установленного сигнала измеряется значение УЗД, которое возникает на данной частоте в используемой камере связи (далее оно будет называться «ответ камеры связи»). С этой целью предлагается широкополосный шум, например, розовый или белый шум, частотный спектр которого можно очень быстро проанализировать по методу частотной трансформации Фурье. В данном случае быстрота необходима, так как после этого точно такое же измерение нужно будет провести в ухе ребенка. Как правило, шум предъявляется через внутриушной телефон, подключенный к камере связи объемом 2 куб. см для заушного слухового аппарата (международное название «камера связи НА-2»). Для измерения уровней звукового давления в дБ УЗД в остаточном объеме слухового прохода ребенка нужно снабдить модулем для измерений in-situ и трубочкой с микрофоном, которая фиксируется в ухе с помощью ушного вкладыша. Измерение REUG (усиление в реальном ухе в отсутствие слухового аппарата) не требуется, но его можно провести для более старших по возрасту детей с целью контроля глубины введения трубочки микрофона. Глубина введения трубочки для маленьких детей выбирается в виде стандартной длины, зависящей от возраста, которую нужно отмерить посредством линейки и отметить на трубочке черным маркером (Рис. 2). Если трубочка находится недостаточно глубоко в слуховом проходе, то слухопротезист может распознать это по результатам кривой RECD на высоких частотах, так как там на результаты измерений влияют резонансы стоячих волн перед барабанной перепонкой. Результат, т.е. RECD, рассчитывается следующим образом: RECD = УЗД в камере связи – УЗД в слуховом проходе и отображается в измерительной технике в виде кривых или табличных значений (Рис. 3).

Рисунок 2

Рис. 2. Обозначение глубины введения трубочки для детей в зависимости от возраста (15-25 мм.). Надпись на рисунке: среднее расстояние от риски до наконечника. Для мужчины: 30-31 мм. Для женщины: 28 мм. Для ребенка: 20-25 мм. 

Рисунок 3

Рис. 3. Кривая измерений и значения измерений, полученные при измерении RECD. Красный цвет – УЗД, измеренный в слуховом проходе. Зеленый цвет – УЗД, измеренный в камере связи объемом 2 куб. см. Синий цвет: вверху – кривая RECD, внизу – значения RECD.

 
Помимо описанного RECD, измеренного в камере связи НА-2, Национальная акустическая лаборатория Австралии (NAL) внедрила в качестве стандарта значение RECD, измеренное в камере связи НА-1 (камера связи объемом 2 куб. см для внутриушного слухового аппарата). Измерение в камере связи и измерение в реальном ухе проводятся с помощью индивидуального ушного вкладыша. Длина пути передачи звука через звукопроводящую трубочку всегда является одинаковой, и резонансы длины трубочки находятся на одной и той же частоте для обоих измерений. Измеренная таким образом RECD имеет более точные результаты, поскольку разница обеих кривых измерения RECD не искажается за счет разных резонансов длины на пути передачи звука. Это важно в отношении  частот выше 1 кГц, так как первый резонанс длины в камере связи объемом 2 куб. см для заушных слуховых аппаратов следует ожидать уже на частоте 1,1 кГц при условии, что в рожке аппарата нет демпфирующего фильтра.

Стандартизация измерения RECD в стандарте ANSI 3.48/2013

Длина звукопроводящей трубочки и, таким образом, длина пути передачи звука через ушной вкладыш у маленьких детей значительно короче (у новорожденных она составляет примерно 2,5 см), чем стандартная длина передачи для среднего уха взрослого человека, которая принята для камеры связи для заушных слуховых аппаратов длиной примерно 5,5 см. В обоих случаях к ним добавляется еще и путь передачи звука через рожок.

Эта весьма существенная разница влияет на точность значений RECD за счет резонансов длины, которые возникают на разных частотах в ответе камеры связи по сравнению с ответом, измеренным в реальном ухе. В дополнение к этому камера связи объемом 2 куб. см для заушных слуховых аппаратов представляет собой акустический фильтр низких частот, который имеет круто ниспадающий боковой фронт в диапазоне выше 4,5 Гц, отчего результаты измерений здесь становятся неточными. До появления телефонов слуховых аппаратов, которые могут работать в диапазоне до 10 кГц, в том числе и в заушных аппаратах, а также методов частотного сдвига, помогающих обеспечить слышимость высокочастотных звуков речи (фрикативных) при протезировании детей, точности полученных значений RECD, измеренных в камере связи объемом 2 куб. см для заушных слуховых аппаратов, а также последующей верификации передачи аппаратов с помощью той же самой камеры связи в тестовом измерительном боксе, было вполне достаточно. Эти измерения проводились гораздо проще, чем измерения в камере связи объемом 2 куб. см для внутриушных слуховых аппаратов, к которой нужно было тщательно прикреплять индивидуальный ушной вкладыш.

Тем не менее, учитывая максимально высокую точность измерений RECD в высокочастотном диапазоне, в 2013 году при первой стандартизации измерения RECD проводились в нормализованной камере связи объемом 2 куб. см для внутриушных Сслуховых аппаратовА (НА-1) (ANSI 3.46/RECD 2013).
 
Ложкой дегтя в этой бочке меда остается точность: даже камера связи объемом 2 куб. см из-за своего импеданса не может обеспечить такую же частотную передачу в диапазоне до 8 кГц, которую мы имеем при проведении измерений в реальном ухе. И тем не менее она предлагает больший частотный диапазон передачи, а также помогает избежать неточности измерений из-за резонансов длины звукопроводящей трубочки.
 
Производители слуховых аппаратов пока еще не внедрили стандартизованные в системе ANSI значения RECD, измеренные в камере связи НА-1. Поэтому измеренная таким образом RECD не может правильно использоваться для исправления точной настройки детских слуховых аппаратов в программе настройки. Это будет возможно только тогда, когда программа сможет классифицировать импортированные значения RECD как «RECD-НА-1 с индивидуальным ушным вкладышем».
 
В следующей статье мы продолжим разговор о современных методах верификации. В частности, расскажем об особенностях настройки слуховых аппаратов для получения достоверных результатов при частотном сдвиге, достижении оптимального уровня слышимости и о тех необходимых функциях, которые должны быть активированы или дезактивированы в слуховом аппарате, предназначенном для маленького ребенка.

Моника Бауман

Моника Бауман работает в компании Auritec (Гамбург), где принимает
активное участие в разработке новых продуктов. Также она выступает
в роли инструктора по измерительной технике, аудиометрии, BERA и
слухопротезированию детей и имеет опыт
преподавания в Любекской академии акустики.
 
Специальный выпуск журнала «Hörakustik»
за 2016 год «Слухопротезирование детей»


ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru



<-Назад в раздел

facebook  ВКонтакте  Твиттер  Youtube




Выдача ТСР по социальной карте москвича с использованием электронного сертификата
Создание доступной среды

Контактная информация

141195 , г. Фрязино, МО
Заводской проезд, д.3а

+7 (495) 792-02-10