Систематические научные исследования открыли, что одно из самых важных условий – возраст ребенка на момент начала раннего вмешательства. Но, при наличии столь многих дополнительных факторов, включая вид протезирования слуха и предоставляемые параллельно с этим сопровождающие услуги, как нам узнать, что действительно является самым значимым? Как вывести точную формулу реабилитации, подходящую для конкретного ребенка? Попробуем ответить на эти вопросы, проанализировав историю 4-х летнего Р.Т.
Клинический случай 4-летнего мальчика
Р.Т. – мальчик в возрасте 4 лет 8 месяцев, двусторонняя сенсоневральная потеря слуха. В роддоме не прошел слуховой скрининг новорожденных. В возрасте 2 месяцев у него была диагностирована потеря слуха. Согласующиеся друг с другом результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), отоакустической эмиссии (ОАЭ), слуховых стационарных потенциалов (ASSR) и высокочастотной тимпанометрии показали двустороннюю сенсоневральную потерю слуха от средней до сильной степени. Были сняты ушные слепки, и в возрасте 2,5 месяцев Р.Т. был протезирован слуховыми аппаратами.
Первые заушные аппараты ребенка (аппараты А) представляли собой 16-канальные цифровые слуховые аппараты с усилением 53 дБ и ВУЗД 125 дБ. В них имелась функция направленности, но она не использовалась. Подавление шума было включено. Для каждого уха получили разницу реального уха и камеры связи (RECD), после чего аппараты были запрограммированы согласно формуле DSL. Проверочные измерения посредством отображения речи в реальном ухе показали, что параметры слуховых аппаратов находятся в пределах рекомендуемых целевых значений.
Три недели спустя, когда отец Р.Т., капитан корабля, вернулся домой из рейса, семья явилась в офис для контрольного визита. Отец Р.Т. настаивал на том, что слуховые аппараты нужно заменить на более маленькие, настойчиво выражая свое неудовольствие слишком большими аппаратами на ушах ребенка. Ему объяснили, что они являются оптимальными для его сына, однако молодой человек настоял на том, чтобы заказать меньшие. Слуховые аппараты пришлось заменить на цифровые 7-канальные с усилением 52 дБ и ВУЗД 118 дБ (аппараты В). Алгоритм подавления шума был включен, а направленный микрофон – отключен.
Последующее сопровождение Р.Т. заключалось в замене ушных вкладышей каждые 2 месяца и в поведенческих тестах, начавшихся в возрасте 6 месяцев. После первых трех тестовых сеансов удалось получить полную аудиограмму (иллюстрация 1), которая совпала с результатами предыдущих электрофизиологических тестов. Р.Т. получал слуховое обучение в домашних условиях, по 30 минут два раза в неделю, и в дополнение к этому мать Р.Т. научилась интенсивно стимулировать языковое развитие сына. Начиная с 8 месяцев мать стала возить Р.Т. к логопеду, имеющему опыт работы с маленькими детьми.
Так как отец Р.Т. часто уходил в море, мать постоянно снимала ребенка на видео, чтобы отправлять записи отцу. В возрасте 11 месяцев, хотя Р.Т. активно издавал звуки, они состояли в основном из криков, а также из гласных заднего ряда, произносимых с открытым ртом. Ни одной согласной в его репертуаре не было. Это вызвало опасения, и слух ребенка проверили повторно. Результаты совпадали с предыдущими тестами. Мать Р.Т. настаивала на опробовании других слуховых аппаратов. Но аудиолог предпочел провести точную настройку имеющихся аппаратов с целью максимального усиления высоких частот.
В возрасте 1 года мать отдала Р.Т. на неполный день в ясли, чтобы поместить ребенка в типичную многоязычную среду. В возрасте 13 месяцев в его словарном запасе появились согласные, а слоги стали типичными для традиционного лепетания. Каждые 3-4 месяца проводилась проверка слуха, который оставался стабильным, за исключением нескольких эпизодов среднего отита. Языковые навыки продолжал прогрессировать, ребенок все чаще пытался самопроизвольно говорить, его запас согласных постоянно расширялся. Навыки языкового восприятия у Р.Т. улучшались, причем гораздо быстрее, чем навыки произношения, что тоже является типичным, согласно результатам научных исследований.
В возрасте 2 лет, по рекомендации лечащего аудиолога, мать Р.Т. решила дополнительно заниматься у аудио-вербального терапевта по 1 часу еженедельно. Видеозаписи, снятые в то время, показали, что лепетание ребенка уже более походило на речь, однако было неразборчиво для всех, кроме его матери, которая понимала примерно 50%. После двух месяцев работы с Р.Т. аудио-вербальный терапевт сообщил лечащему врачу, что усиление высоких частот является недостаточным. Слух Р.Т. был проверен еще раз, при этом обнаружилось ухудшение на высоких частотах в каждом ухе (иллюстрация 2). Коррекция имеющихся слуховых аппаратов не дала достаточного усиления, в связи с чем были заказаны новые.
Третий слуховой аппарат (аппарат С) представлял собой 20-канальный цифровой аппарат с усилением 60 дБ и ВУЗД 125 дБ, и был настроен для Р.Т. в возрасте 2 лет 3 месяцев. Включили алгоритм подавления шума, адаптивную направленность настроили в программе прослушивания 2, которой мать Р.Т. могла пользоваться в шумных ситуациях. Были проведены проверочные измерения путем отображения речи в реальном ухе, которые подтвердили соответствие целевым значениям. Во время первого же визита Р.Т. к аудио-вербальному терапевту после нового протезирования была обнаружена выраженная положительная разница высокочастотного слуха. Вскоре после этого, в возрасте 2 лет 6 месяцев речь Р.Т. начала развиваться лавинообразно, и мать сообщила, что он добавляет в свой словарь по 10-15 слов каждый день! Разборчивость быстро улучшалась, и окружающие уже понимали 50% того, что он говорил.
Недавно Р.Т. прошел всестороннюю оценку слуха, речи и языка. В возрасте 3 лет 11 месяцев ребенок имел в своем словарном запасе 742 пассивных слова и 596 активных слов (тест CASLLS). При проведении 2-го теста активного словарного запаса он получил стандартную оценку 98, что соответствует уровню развития 4 года 1 месяц. А при проведении теста словарного запаса Пибоди с картинками Р.Т. получил стандартную оценку 82, что соответствует уровню развития 3 года 2 месяца. Результаты 4-й шкалы дошкольного языкового развития показали слуховое понимание величиной 89, активное развитие языка величиной 89 и общее языковое развитие величиной 88, что соответствует 3 годам 7 месяцам. Результаты понимания слов при включенном слуховом аппарате составили 88% для теста WIPI и 76% для теста PBK.
Так что же произошло?
Что помогло Р.Т. добиться таких результатов? Стал ли причиной такой перемены аппарат С? Или же основной причиной прогресса стала аудио-вербальная терапия? Или же Р.Т. накопил такую критическую массу усиления, терапии и времени, что в качестве неизбежного следующего шага заговорил?
Слуховые аппараты. После сравнения характеристик трех типов слуховых аппаратов, которые последовательно носил Р.Т., самыми примечательными оказались функции времени срабатывания и восстановления компрессии, а также число каналов и подавление шума. Подавление шума было общей функцией для всех аппаратов, при этом в каждом из них применялись разные алгоритмы. Хотя некоторые эксперты утверждают, что подавление шума может искажать речевой сигнал и изменять восприятие, Стельмахович с коллегами сообщила об отсутствии каких-либо отрицательных воздействий на речевое восприятие детей в возрасте 5-10 лет. Эта группа исследователей также обнаружила, что внимание у некоторых детей может улучшаться из-за снижения слуховых усилий.
Другой переменной, имеющей отношение к слуховым аппаратам, было число независимо программируемых каналов. Уорнер-Хеннинг и Бентлер изучали взаимодействие числа каналов, коэффициента компрессии и времени восстановления. Оказалось, что число каналов было прямо связано со временем восстановления и эффективностью компрессии. Наибольшее число каналов в совокупности с самым быстрым временем восстановления делало компрессию наиболее эффективной. Кук и Маркус писали, что чем больше число каналов, тем лучше слуховой аппарат может соответствовать целевым значениям, предоставляя необходимое усиление. Что касается Р.Т., то число каналов в его трех аппаратах варьировалось от 7 до 20. Следует отметить, что аппарат В был заменен для него на аппарат С именно потому, что аппарат В не давал нужного усиления на высоких частотах и имел мало каналов.
У каждого слухового аппарата было разное время срабатывания и восстановления компрессии. Согласно определению Кука и Маркоса, быстродействующая компрессия широкого динамического диапазона WDRC имеет время срабатывания не более 10 мс и время восстановления не более 100 мс, в то время как медленнодействующая компрессия имеет время срабатывания более 50 мс и время восстановления более 1000 мс. Диллон и Соуза сообщили, что медленнодействующая WDRC обеспечивает последовательную слышимость, сохраняя согласные. В то же время Дейвис-Венн утверждал, что быстродействующая WDRC лучше передает тихую речь. Хотя у каждого слухового аппарата время срабатывания и восстановления было разным, все три аппарата имели быстродействующую WDRC, согласно вышеприведенному определению.
Аудио-вербальная терапия. Поскольку характеристики всех трех слуховых аппаратов различались недостаточно сильно для того, чтобы обеспечить языковой прорыв для Р.Т., возможно, причина успеха заключалась в терапии. Вначале Р.Т. получал один час слухового обучения в неделю, а начиная с 8 месяцев – 2 часа в неделю. В возрасте 2 лет это время возросло до 3 часов в неделю, когда к нему добавилась аудио-вербальная терапия. Мать Р.Т. получила у каждого терапевта инструктаж о том, как нужно стимулировать овладение языком, и прочла массу информации о слуховом обучении. Она использовала любую возможность для того, чтобы стимулировать развитие речи у ребенка.
Как известно, раннее вмешательство, и в частности аудио-вербальная терапия, положительно влияет на стимулирование речевой коммуникации у слабослышащих детей. Хоган обнаружил, что языковое развитие у детей с проблемами слуха ускоряется после начала аудио-вербальной терапии. Так как в его исследовании возраст детей в момент начала вмешательства и проведения слухопротезирования сильно варьировался, то определить оптимальное время начала терапии было трудно. Однако 70% испытуемых показали среднюю и выше средней скорость языкового развития после 12 месяцев аудио-вербальной терапии, в то время как до начала терапии скорость языкового развития у них была ниже средней. В случае Р.Т. до начала аудио-вербальной терапии его скорость языкового развития была ниже средней. Но всего через 6 месяцев проведения терапии специалисты отметили «удивительную» скорость языкового развития ребенка.
Участие семьи. Последний фактор, который невозможно измерить, а можно только зарегистрировать в виде отдельных эпизодов – это роль матери Р.Т. Она служила постоянной и последовательной языковой моделью для своего ребенка, активно участвовала во всех терапевтических сеансах и искала информацию самостоятельно, ежедневно применяя ее для расширения навыков коммуникации своего ребенка. Меллер утверждает, что роль семьи является одним из двух самых важных факторов обеспечения качественных языковых результатов. Более того, он показал, что сильная поддержка родителей предотвращает позднее выявление потери слуха и делает возможным вовлечение ребенка в программу раннего вмешательства. Если оценивать вклад матери Р.Т. в развитие слуховых навыков сына по шкале Меллера, она обязательно получила бы высшую оценку.
Благодаря своевременному выявлению, раннему вмешательству и мощной семейной поддержке Р.Т. влился в процесс общей подготовки к школьному обучению, уже осенью он начнет посещать детский сад вместе с нормально слышащими сверстниками. Его языковые навыки оцениваются как типичные для его слуха и для его биологического возраста.
Такой результат – лучшее, к чему могут стремиться аудиологи. Хотя случай Р.Т. и кажется классической историей успеха, добиться потрясающих результатов ему помог комплексный набор факторов, взаимодополняющих друг друга.
Клинический случай 4-летнего мальчика
Р.Т. – мальчик в возрасте 4 лет 8 месяцев, двусторонняя сенсоневральная потеря слуха. В роддоме не прошел слуховой скрининг новорожденных. В возрасте 2 месяцев у него была диагностирована потеря слуха. Согласующиеся друг с другом результаты регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), отоакустической эмиссии (ОАЭ), слуховых стационарных потенциалов (ASSR) и высокочастотной тимпанометрии показали двустороннюю сенсоневральную потерю слуха от средней до сильной степени. Были сняты ушные слепки, и в возрасте 2,5 месяцев Р.Т. был протезирован слуховыми аппаратами.
Первые заушные аппараты ребенка (аппараты А) представляли собой 16-канальные цифровые слуховые аппараты с усилением 53 дБ и ВУЗД 125 дБ. В них имелась функция направленности, но она не использовалась. Подавление шума было включено. Для каждого уха получили разницу реального уха и камеры связи (RECD), после чего аппараты были запрограммированы согласно формуле DSL. Проверочные измерения посредством отображения речи в реальном ухе показали, что параметры слуховых аппаратов находятся в пределах рекомендуемых целевых значений.
Три недели спустя, когда отец Р.Т., капитан корабля, вернулся домой из рейса, семья явилась в офис для контрольного визита. Отец Р.Т. настаивал на том, что слуховые аппараты нужно заменить на более маленькие, настойчиво выражая свое неудовольствие слишком большими аппаратами на ушах ребенка. Ему объяснили, что они являются оптимальными для его сына, однако молодой человек настоял на том, чтобы заказать меньшие. Слуховые аппараты пришлось заменить на цифровые 7-канальные с усилением 52 дБ и ВУЗД 118 дБ (аппараты В). Алгоритм подавления шума был включен, а направленный микрофон – отключен.
Последующее сопровождение Р.Т. заключалось в замене ушных вкладышей каждые 2 месяца и в поведенческих тестах, начавшихся в возрасте 6 месяцев. После первых трех тестовых сеансов удалось получить полную аудиограмму (иллюстрация 1), которая совпала с результатами предыдущих электрофизиологических тестов. Р.Т. получал слуховое обучение в домашних условиях, по 30 минут два раза в неделю, и в дополнение к этому мать Р.Т. научилась интенсивно стимулировать языковое развитие сына. Начиная с 8 месяцев мать стала возить Р.Т. к логопеду, имеющему опыт работы с маленькими детьми.
Иллюстрация 1. Первая полная аудиограмма Р.Т.
Так как отец Р.Т. часто уходил в море, мать постоянно снимала ребенка на видео, чтобы отправлять записи отцу. В возрасте 11 месяцев, хотя Р.Т. активно издавал звуки, они состояли в основном из криков, а также из гласных заднего ряда, произносимых с открытым ртом. Ни одной согласной в его репертуаре не было. Это вызвало опасения, и слух ребенка проверили повторно. Результаты совпадали с предыдущими тестами. Мать Р.Т. настаивала на опробовании других слуховых аппаратов. Но аудиолог предпочел провести точную настройку имеющихся аппаратов с целью максимального усиления высоких частот.
В возрасте 1 года мать отдала Р.Т. на неполный день в ясли, чтобы поместить ребенка в типичную многоязычную среду. В возрасте 13 месяцев в его словарном запасе появились согласные, а слоги стали типичными для традиционного лепетания. Каждые 3-4 месяца проводилась проверка слуха, который оставался стабильным, за исключением нескольких эпизодов среднего отита. Языковые навыки продолжал прогрессировать, ребенок все чаще пытался самопроизвольно говорить, его запас согласных постоянно расширялся. Навыки языкового восприятия у Р.Т. улучшались, причем гораздо быстрее, чем навыки произношения, что тоже является типичным, согласно результатам научных исследований.
В возрасте 2 лет, по рекомендации лечащего аудиолога, мать Р.Т. решила дополнительно заниматься у аудио-вербального терапевта по 1 часу еженедельно. Видеозаписи, снятые в то время, показали, что лепетание ребенка уже более походило на речь, однако было неразборчиво для всех, кроме его матери, которая понимала примерно 50%. После двух месяцев работы с Р.Т. аудио-вербальный терапевт сообщил лечащему врачу, что усиление высоких частот является недостаточным. Слух Р.Т. был проверен еще раз, при этом обнаружилось ухудшение на высоких частотах в каждом ухе (иллюстрация 2). Коррекция имеющихся слуховых аппаратов не дала достаточного усиления, в связи с чем были заказаны новые.
Иллюстрация 2. Аудиограмма Р.Т. в возрасте 2 года 2 месяца.
Третий слуховой аппарат (аппарат С) представлял собой 20-канальный цифровой аппарат с усилением 60 дБ и ВУЗД 125 дБ, и был настроен для Р.Т. в возрасте 2 лет 3 месяцев. Включили алгоритм подавления шума, адаптивную направленность настроили в программе прослушивания 2, которой мать Р.Т. могла пользоваться в шумных ситуациях. Были проведены проверочные измерения путем отображения речи в реальном ухе, которые подтвердили соответствие целевым значениям. Во время первого же визита Р.Т. к аудио-вербальному терапевту после нового протезирования была обнаружена выраженная положительная разница высокочастотного слуха. Вскоре после этого, в возрасте 2 лет 6 месяцев речь Р.Т. начала развиваться лавинообразно, и мать сообщила, что он добавляет в свой словарь по 10-15 слов каждый день! Разборчивость быстро улучшалась, и окружающие уже понимали 50% того, что он говорил.
Недавно Р.Т. прошел всестороннюю оценку слуха, речи и языка. В возрасте 3 лет 11 месяцев ребенок имел в своем словарном запасе 742 пассивных слова и 596 активных слов (тест CASLLS). При проведении 2-го теста активного словарного запаса он получил стандартную оценку 98, что соответствует уровню развития 4 года 1 месяц. А при проведении теста словарного запаса Пибоди с картинками Р.Т. получил стандартную оценку 82, что соответствует уровню развития 3 года 2 месяца. Результаты 4-й шкалы дошкольного языкового развития показали слуховое понимание величиной 89, активное развитие языка величиной 89 и общее языковое развитие величиной 88, что соответствует 3 годам 7 месяцам. Результаты понимания слов при включенном слуховом аппарате составили 88% для теста WIPI и 76% для теста PBK.
Так что же произошло?
Что помогло Р.Т. добиться таких результатов? Стал ли причиной такой перемены аппарат С? Или же основной причиной прогресса стала аудио-вербальная терапия? Или же Р.Т. накопил такую критическую массу усиления, терапии и времени, что в качестве неизбежного следующего шага заговорил?
Слуховые аппараты. После сравнения характеристик трех типов слуховых аппаратов, которые последовательно носил Р.Т., самыми примечательными оказались функции времени срабатывания и восстановления компрессии, а также число каналов и подавление шума. Подавление шума было общей функцией для всех аппаратов, при этом в каждом из них применялись разные алгоритмы. Хотя некоторые эксперты утверждают, что подавление шума может искажать речевой сигнал и изменять восприятие, Стельмахович с коллегами сообщила об отсутствии каких-либо отрицательных воздействий на речевое восприятие детей в возрасте 5-10 лет. Эта группа исследователей также обнаружила, что внимание у некоторых детей может улучшаться из-за снижения слуховых усилий.
Другой переменной, имеющей отношение к слуховым аппаратам, было число независимо программируемых каналов. Уорнер-Хеннинг и Бентлер изучали взаимодействие числа каналов, коэффициента компрессии и времени восстановления. Оказалось, что число каналов было прямо связано со временем восстановления и эффективностью компрессии. Наибольшее число каналов в совокупности с самым быстрым временем восстановления делало компрессию наиболее эффективной. Кук и Маркус писали, что чем больше число каналов, тем лучше слуховой аппарат может соответствовать целевым значениям, предоставляя необходимое усиление. Что касается Р.Т., то число каналов в его трех аппаратах варьировалось от 7 до 20. Следует отметить, что аппарат В был заменен для него на аппарат С именно потому, что аппарат В не давал нужного усиления на высоких частотах и имел мало каналов.
У каждого слухового аппарата было разное время срабатывания и восстановления компрессии. Согласно определению Кука и Маркоса, быстродействующая компрессия широкого динамического диапазона WDRC имеет время срабатывания не более 10 мс и время восстановления не более 100 мс, в то время как медленнодействующая компрессия имеет время срабатывания более 50 мс и время восстановления более 1000 мс. Диллон и Соуза сообщили, что медленнодействующая WDRC обеспечивает последовательную слышимость, сохраняя согласные. В то же время Дейвис-Венн утверждал, что быстродействующая WDRC лучше передает тихую речь. Хотя у каждого слухового аппарата время срабатывания и восстановления было разным, все три аппарата имели быстродействующую WDRC, согласно вышеприведенному определению.
Аудио-вербальная терапия. Поскольку характеристики всех трех слуховых аппаратов различались недостаточно сильно для того, чтобы обеспечить языковой прорыв для Р.Т., возможно, причина успеха заключалась в терапии. Вначале Р.Т. получал один час слухового обучения в неделю, а начиная с 8 месяцев – 2 часа в неделю. В возрасте 2 лет это время возросло до 3 часов в неделю, когда к нему добавилась аудио-вербальная терапия. Мать Р.Т. получила у каждого терапевта инструктаж о том, как нужно стимулировать овладение языком, и прочла массу информации о слуховом обучении. Она использовала любую возможность для того, чтобы стимулировать развитие речи у ребенка.
Как известно, раннее вмешательство, и в частности аудио-вербальная терапия, положительно влияет на стимулирование речевой коммуникации у слабослышащих детей. Хоган обнаружил, что языковое развитие у детей с проблемами слуха ускоряется после начала аудио-вербальной терапии. Так как в его исследовании возраст детей в момент начала вмешательства и проведения слухопротезирования сильно варьировался, то определить оптимальное время начала терапии было трудно. Однако 70% испытуемых показали среднюю и выше средней скорость языкового развития после 12 месяцев аудио-вербальной терапии, в то время как до начала терапии скорость языкового развития у них была ниже средней. В случае Р.Т. до начала аудио-вербальной терапии его скорость языкового развития была ниже средней. Но всего через 6 месяцев проведения терапии специалисты отметили «удивительную» скорость языкового развития ребенка.
Участие семьи. Последний фактор, который невозможно измерить, а можно только зарегистрировать в виде отдельных эпизодов – это роль матери Р.Т. Она служила постоянной и последовательной языковой моделью для своего ребенка, активно участвовала во всех терапевтических сеансах и искала информацию самостоятельно, ежедневно применяя ее для расширения навыков коммуникации своего ребенка. Меллер утверждает, что роль семьи является одним из двух самых важных факторов обеспечения качественных языковых результатов. Более того, он показал, что сильная поддержка родителей предотвращает позднее выявление потери слуха и делает возможным вовлечение ребенка в программу раннего вмешательства. Если оценивать вклад матери Р.Т. в развитие слуховых навыков сына по шкале Меллера, она обязательно получила бы высшую оценку.
Благодаря своевременному выявлению, раннему вмешательству и мощной семейной поддержке Р.Т. влился в процесс общей подготовки к школьному обучению, уже осенью он начнет посещать детский сад вместе с нормально слышащими сверстниками. Его языковые навыки оцениваются как типичные для его слуха и для его биологического возраста.
Такой результат – лучшее, к чему могут стремиться аудиологи. Хотя случай Р.Т. и кажется классической историей успеха, добиться потрясающих результатов ему помог комплексный набор факторов, взаимодополняющих друг друга.
