Ru / Eng
Итоги многолетнего исследования показателей слабослышащих детей методом длительного мониторинга (LOCHI)
Предлагаем вашему вниманию результаты многолетнего исследования показателей слабослышащих детей методом длительного мониторинга (LOCHI), которое проводила Национальная акустическая лаборатория (NAL) Австралии. Впервые они были обнародованы на конгрессе Американской академии акустики в 2016 году, автор доклада – старший научный работник NAL Тереза Чин.
В Австралии всех слабослышащих детей обслуживает Australian Hearing. Именно эта компания предоставляет услуги по слухопротезированию в соответствии с национальными стандартами и протоколами. Все маленькие жители страны получают научно обоснованные аудиологические и абилитационные услуги. Слуховая функция оценивается с помощью современных электрофизиологических процедур, а слуховые аппараты настраиваются на соответствие предписанным целям. Для этого проводятся измерения в реальном ухе посредством зондового микрофона и метода RECD (разница между реальным ухом и камерой связи).  Эффективность работы аппаратов оценивается объективными и поведенческими тестами. Кроме того, каждый ребёнок может быть протезирован слуховым аппаратом и кохлеарным имплантом, если он в этом нуждается. Эти услуги предоставляются с первого дня жизни и до 26 лет.
 
Такая модель слухопротезного сопровождения дает возможность специалистам Национальной акустической лаборатории (NAL) проводить продолжительные исследования методом длительного мониторинга, включая оценку языковых показателей для большого числа слабослышащих детей с широким спектром степени и вида потери слуха. Это позволяет максимально достоверно оценить влияние потери слуха и раннего вмешательства на организм слабослышащих детей. Сегодня существует крайне мало достоверных общенациональных исследований, в которых бы оценивались языковые достижения детей, родившихся с потерей слуха и протезированных слуховыми аппаратами в течение первых шести месяцев жизни.
 
В исследовании LOCHI приняли участие 468 детей. 163 из них носят кохлеарные импланты (два импланта или слуховой аппарат+имплант) и 305 детей носят только слуховые аппараты. Всем детям по достижении ими пяти лет была сделана комплексная оценка таких показателей, как уровень развития речи и грамотности, способность к обучению и коммуникации.

Точное попадание в цель. DSL или NAL?

Каждый аудиолог, работающий с детьми, знает о том, что в обязательном порядке нужно верифицировать выходной сигнал детского слухового аппарата, используя для этого RECD и измерения в реальном ухе с помощью зондового микрофона. Однако до сих пор существует некоторая неопределенность в отношении идеальных предписанных целей, с которыми должны совпадать выходные параметры детских аппаратов. Как правило, североамериканские детские аудиологи используют предписывающий метод настройки «Уровень желаемого ощущения (DSL) v5.0» для настройки детских аппаратов, а австралийские аудиологи – метод NAL-NL2. Некоторое время тому назад было проведено исследование, в котором авторы алгоритмов настройки DSL и NAL изучали слуховые предпочтения детей школьного возраста в Канаде и в Австралии во время выбора предписывающего метода. Ученые пришли к выводу, что школьники предпочитают конкретный алгоритм настройки на основании своего предыдущего опыта. То есть дети, которые первоначально были протезированы с помощью метода DSL, обычно предпочитали его методу NAL, и наоборот. В исследовании LOCHI участников в случайном порядке разделили на две группы для того, чтобы после проведения диагностики настроить их первые слуховые аппараты в соответствии с одним из предписывающих методов – DSL либо NAL. В ходе исследования статистически значимой разницы в развитии языка между этими двумя группами выявлено не было. Этот результат никого не удивил, учитывая, какой колоссальный объем исследований был проведен при создании этих алгоритмов, чтобы доказать их пользу для слабослышащих детей. Таким образом, детские аудиологи могут быть уверены, что, независимо от используемого метода настройки, будут достигнуты удовлетворительные результаты для тех маленьких пациентов, аппараты которых настроены на соответствие научно обоснованным предписывающим целям.

Свистать всех наверх!

37% участников исследования наряду с потерей слуха имели и другие ограничения по здоровью. Было доказано, что дети, которые имеют дополнительные ограниченности в сочетании с потерей слуха, добиваются значительно худших языковых показателей по сравнению со слабослышащими детьми без таких ограничений. В данном случае когнитивная способность проявляет себя как фактор, существенно ухудшающий языковые показатели слабослышащих детей. Эти выводы также согласуются с результатами других исследований и напоминают специалистам о следующем: слабослышащие дети должны быть всесторонне обследованы и иметь грамотное врачебное сопровождение для того, чтобы преодолеть трудности, мешающие им полностью раскрыть свой потенциал во всех аспектах жизни. Со слабослышащими детьми всегда должна работать группа специалистов: детские аудиологи, логопеды, педиатры, социальные работники, неврологи, психологи, педагоги и другие представители смежных направлений. Вместе с родителями они разрабатывают план комплексного сопровождения, чтобы у семьи были необходимые навыки и ресурсы для поддержки ребенка, улучшения уровня его коммуникации и всестороннего развития.

Мама знает лучше

Одна из задач исследования – выявить взаимосвязь между уровнем образования родителей и языковыми показателями ребенка. Примерно треть родителей имеет высшее образование, однако в большей степени на языковые показатели влияет образованность матери. Причина этого явления не ясна, однако можно предположить, что дети, растущие в семьях с низким уровнем образования, имеют ограниченный доступ к ресурсам, необходимым для достижения лучших результатов. В частности, мать с низким уровнем образования может не понять рекомендации, которые ей дают специалисты, и может не знать, как правильно применить полученные знания на практике.


Итоги многолетнего исследования показателей слабослышащих детей методом длительного мониторинга (LOCHI)
 

Результаты исследования LOCHI еще раз напоминают: программа раннего выявления потери слуха и раннего вмешательства (EHDI) должна быть простой и интуитивно понятной для родителей с разным уровнем образования и не зависеть от финансового положения семьи, коммуникационных способностей и уровня образования ее членов. Важно также обсудить с ними обязательность ношения слухового аппарата или кохлеарного импланта в течение целого дня (глаза смотрят, уши слушают), а также создание богатого языкового слухового окружения для полноценного развития мозга ребенка в первые три года жизни.

Фонетика ограничивает!

Хорошо известно, что у слабослышащих детей развитие навыков грамотной письменной и устной речи происходит медленнее, чем у их нормально слышащих сверстников. В LOCHI изучались факторы, влияющие на уровень грамотности. Наиболее важным оказалось фонологическое осознание структуры слова, которое описывает способность ребёнка осмысливать и/или изменять звуковую структуру языка. Например, слово «кот» состоит из трех фонетических элементов: /к/, /о/ и /т/, при этом /т/ можно заменить на /м/ и получить другое слово – «ком». У детей с недостаточным фонологическим осознанием дольше развиваются навыки грамотности, соответствующие возрасту, а нарушения слуха зачастую приводят к тому, что умение говорить и писать грамотно может и вовсе не сформироваться. Выявление связи между фонологическим осознанием и уровнем грамотности является важным результатом исследования, поскольку она подчеркивает значимость профессионального сопровождения. Чем раньше со слабослышащим ребенком начинают заниматься специалисты по слухоречевому развитию, тем выше у него шансы научиться говорить и писать грамотно.

РЕАСН – это не только персик!

Изучая языковые показатели детей с нарушениями слуха, ученые выяснили, что чем раньше родители обратят внимание на слух малыша и ответят на вопросы анкеты «Родительская оценка слуховых показателей ребенка (РЕАСН)», тем точнее будет прогноз тех языковых показателей, которые можно будет измерить у детей школьного возраста. В анкете РЕАСН собраны вопросы, касающиеся способности слушания и коммуникации в повседневных ситуациях. Шкала оценок сформирована по средним показателям детей с нормальным слухом, пользователей слуховых аппаратов и для кохлеарноимплантированных детей. Отметим: дети, получившие в анкете низкие оценки в возрасте 6 и 12 месяцев, даже с учетом того, что они уже были слухопротезированы ранее, будут иметь более низкие языковые показатели в возрасте 5 лет. Это очень важный вывод, поскольку он дает специалистам дополнительный аргумент для как можно более ранней работы по выявлению детей, требующих пристального наблюдения, и организации с ними занятий по развитию речи и речевого слуха.


Итоги многолетнего исследования показателей слабослышащих детей методом длительного мониторинга (LOCHI)

Развитие речи и нейропатия

Более 20 лет назад ученые описали расстройства спектра слуховой нейропатии (auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD). Все это время специалисты пытались разобраться, какое влияние ANSD оказывает на качество коммуникации. Одни исследователи пришли к выводу, что дети с ANSD обычно достигают худших результатов, чем дети с кохлеарной потерей слуха, а другие ученые получили одинаковые результаты для обеих групп. Это несоответствие связано с тем, что большинство исследований изучало особенности психики небольшой по численности группы детей с ANSD, а также маленьких пациентов, которые были протезированы слуховыми аппаратами уже в возрасте 6-12 месяцев.
 
В ходе исследования LOCHI было обследовано 40 детей с ANSD, причем многие из них пользовались слуховым аппаратом и кохлеарным имплантом с раннего возраста. Выяснилось, что разницы в языковых показателях у детей с кохлеарной потерей слуха и детей, одновременно имеющих ANSD, нет. Таким образом, у детей с ANSD есть все шансы добиться хороших результатов при развитии речевых навыков.
 
Авторы LOCHI дают следующие рекомендации специалистам для лучшего сопровождения детей с ANSD. Например, поскольку результаты измерения КСВП (коротколатентных или стволомозговых слуховых вызванных потенциалов) при данном диагнозе нельзя использовать для оценки остроты слуха, многих детей с ANSD не протезируют слуховыми аппаратами до 8-9 месяцев, что негативно отражается на их последующей способности к коммуникации. Один из компонентов этого протокола – оценка слуха с помощью ДСВП (длиннолатентных или кортикальных слуховых вызванных потенциалов) в ответ на речь. Помимо всего прочего, наличие ДСВП в ответ на речевые стимулы /m/, /g/ и /t/ используется для определения необходимости протезирования слуховыми аппаратами; усиления, которое аппараты должны предоставить; степени вероятности того, что они смогут обеспечить достаточную слышимость речи. Многие дети с ANSD, участвовавшие в исследовании LOCHI, были протезированы слуховыми аппаратами в возрасте до полугода. В будущем эти сведения могут стать одним из рабочих инструментов, использовать их смогут специалисты разных направлений для организации как можно более ранней помощи детям со слуховой нейропатией.

Анкета РЕАСН является эффективным средством для определения успешности последующего развития детей с ANSD с помощью слуховых аппаратов. Дети с ANSD, у которых отсутствуют ДСВП и имеются низкие оценки РЕАСН, должны быть как можно раньше направлены на кохлеарную имплантацию. Финальные показатели у детей с ANSD – участников LOCHI – были на очень высоком уровне в тех случаях, когда испытуемые были протезированы в течение первых шести месяцев жизни либо были имплантированы кохлеарными имплантами в возрасте до одного года.

Польза раннего выявления потери слуха очевидна!

Важность раннего выявления потери слуха и раннего вмешательства сложно переоценить. В ходе проведения LOCHI ученые без особого труда это подтвердили, а также дополнили тезис собственными наблюдениями. Например, у детей с сильной потерей слуха (средняя потеря слуха на четырех частотах между 0,5 и 4 кГц равна 70 дБ нПС в лучше слышащем ухе) языковые показатели снижаются на 0,3 стандартного отклонения, если протезирование слуховым аппаратом задерживается на период от 6 до 12 месяцев с момента выявления проблемы. Дополнительное снижение на 0,3 стандартного отклонения происходит, если аппараты не были подобраны и настроены еще в течение года. Такое же снижение на 0,3 стандартного отклонения имеет место, если отложить слухопротезирование детей со средней потерей слуха с 6 месяцев до двух лет. Избежать этого можно, если подобрать и настроить аппараты в течение первого полугода жизни.
 
Не менее важным является как можно более раннее принятие решения о необходимости кохлеарной имплантации. Снижение языковых показателей на 0,7 стандартного отклонения наблюдалось в том случае, когда кохлеарная имплантация была отложена на срок от 6 до 12 месяцев. Дополнительное снижение на 0,4 стандартного отклонения наблюдалось, когда кохлеарная имплантация была отложена с 12 до 18 месяцев, и еще одно снижение на 0,3 стандартных отклонения было обнаружено, когда кохлеарная имплантация отодвинулась на срок с 18 до 24 месяцев. Таким образом, получено еще одно доказательство того, что дети с сильной и глубокой потерей слуха нуждаются в кохлеарной имплантации уже в первый год жизни.
 
И, наконец, специалисты, отвечающие за обследование потенциальных кандидатов на кохлеарную имплантацию, должны использовать в своей практике все современные методы диагностики и настаивать на как можно более ранней имплантации в случае необходимости. Хорошим подспорьем в этой работе будут стандартизированные анкеты, например РЕАСН, с помощью которых можно определить, добивается ли ребенок удовлетворительного прогресса с помощью слуховых аппаратов. Кроме этого,  специалисты в области устной речи – логопеды, слухоречевые терапевты или воспитатели – должны как можно чаще делиться друг с другом наблюдениями за ходом языкового развития детей и, если требуется, оперативно направлять их на дополнительные обследования для выявления необходимости кохлеарной имплантации. Таким образом, детские аудиологи должны быть хорошо знакомы с современными диагностическими процедурами для точной оценки слуховой функции у грудных детей (регистрация КСВП, регистрация ДСВП и т.д.).

Результаты LOCHI еще раз убедительно свидетельствуют о том, что существует острая  необходимость в проведении ежедневной кропотливой работы со слабослышащими детьми и их родителями, а конечный положительный результат складывается из многих и многих весьма важных составляющих.

Тереза Чин руководит отделом реабилитации Национальной акустической лаборатории Австралии. Ее научные интересы касаются многих аспектов реабилитации нарушений слуха у детей и взрослых. Среди них:
– подходы к звукоусилению;
– разборчивость речи;

– психоакустика;
– методы обследования детей;

– бимодальный слух и двусторонняя кохлеарная имплантация.
Тереза Чин – автор и соавтор более 80 научных статей и глав в монографиях. Ее систематически приглашают на международные конференции в качестве эксперта по вопросам детского слухопротезирования, кохлеарной имплантации и реабилитации нарушений слуха.
В настоящее время она занимается исследованием факторов, влияющих на результаты акустического слухопротезирования и кохлеарной имплантации у детей. Кроме этого, Тереза Чин изучает эффективность работы различных технологических решений, в частности, гибридных звукоусиливающих устройств, при слухоречевой реабилитации пациентов разного возраста.

Статьи для специалистов

TRI: технологии, решения, инновации
В начале 2018 года ГК «Исток-Аудио» получила регистрационное удостоверение на систему дентальных имплантатов и компонентов TRI Dental Implants (Швейцария) и стала эксклюзивным дистрибьютором продукции компании TRI на российском рынке. Абсолютно все компоненты системы TRI произведены в Швейцарии, с ними хорошо знакомы специалисты в 45 странах мира. Теперь оценить достоинства систем дентальных имплантатов TRI® смогут и российские врачи, специализирующиеся на челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.