Обследование слуха — процесс, всегда требующий комплексного и целостного подхода. Для понимания состояния слуха ребенка учитываются результаты объективных методов, данные, полученные в ходе беседы с родителями и указанные в медицинской карте. Наряду с объективными методами обследования большое значение имеют результаты субъективных (педагогических) методов, которые подбираются в зависимости от возраста и индивидуальных возможностей ребенка.
К педагогическим методам относятся:
- Наблюдение за поведением.
- Обследование слуха речью.
- Рефлекторная и поведенческая аудиометрия с визуальным подкреплением.
- Игровая аудиометрия:
- в свободном звуковом поле.
- тональная аудиометрия.
Остановимся более подробно на каждом методе и на том, в каких случаях его целесообразно использовать.
Наблюдение за поведением
Самый доступный метод. Его можно начинать, как только маленький пациент переступил порог кабинета. В этот момент оценивается, насколько обозначенная медицинскими документами степень снижения его слуха соответствует реакциям, которые он демонстрирует спонтанно. В некоторых случаях этот метод позволяет выявить такие психологические отклонения, как конверсионное расстройство, симуляцию и аггравацию. Если у маленьких детей эти состояния встречаются довольно редко, то подростки могут преднамеренно их демонстрировать. Когда какие-то имеющиеся результаты вызывают сомнения, ребенка необходимо направить на дообследование. Причиной несоответствия может быть аудиторная нейропатия либо допущенная ошибка на каком-то этапе проведения аудиологического обследования.
В практике работы нашего Центра хорошего слуха «Радуга звуков» есть несколько примеров, когда в результате наблюдения за поведением было выявлено несоответствие степени снижения слуха тому, что демонстрировал ребенок. Покажу на следующем примере. На прием пришла девочка 3,5 лет для протезирования слуха. Во время предварительного разговора по телефону мама сообщила, что у ребенка сенсоневральная тугоухость
Еще один пример. На приеме был ребенок 10 месяцев. Скрининг слуха в роддоме мальчик не прошел. По данным КСВП и ASSR малышу поставили 3 степень тугоухости, были подготовлены аппараты подходящей мощности. Во время консультации выяснилось, что мальчик спонтанно реагирует на непривычные для него звуки без слуховых аппаратов, в частности, на шуршание бумаги с расстояния приблизительно 3 метра. Известно, что если звуки для ребенка привычные и не представляющие для него интереса, то он, как правило, не обращает на них внимания. В данном случае звук для ребенка был новый, и он адекватно на него среагировал — насторожился, стал искать глазами источник звука. Реакция на шуршание бумаги нехарактерна для тугоухости третьей степени, поэтому родителям было рекомендовано уточнить состояние слуха малыша. Результаты дообследования (повторное КСПВ, ASSR, поведенческая аудиометрия) показали
Обследование слуха речью
Этот метод позволяет проверять детей с достаточным для этого уровнем речевого развития, а также взрослых пациентов. Проводить его можно с использованием полных, специально подобранных слов с определенным частотным наполнением, а также слогов, сочетаниями слогов, квазислов и отдельных фонем.
В Таблице 1 показано определение максимального расстояния для восприятия речи разной громкости, которая помогает соотнести степень потери слуха и восприятие речи.
Если посмотреть на показатели, представленные в таблице, то можно заметить, что в норме человек слышит разговорную речь с достаточно большого расстояния. При первой степени тугоухости это расстояние уменьшается до
При проведении обследования слуха речью для прослушивания предъявляются слова разных частотных групп. В качестве речевого материала используют слова из фонетически сбалансированных таблиц разборчивости.
Таблица 1. Определение максимального расстояния восприятия речи разной громкости
Примеры списков слов из некоторых методик:
Слова басовой группы, предложенные Воячеком: вон, вор, вру, врун, лор, мну, но, ну, он, ром, ворон, руно, умно.
Слова дискантовой группы: ай, ой, сжечь, чай, чей, еще, закись, час.
Слова из списка Неймана: зайчик, дом, Вова, шишка, рыба, часы, птичка, ухо, чай, волк.
Мыло, дым, чашка, окно, щи, Саша, город, чайка, море, спичка.
Выбор речевого материала и подходящих наборов слов определяется специалистом, исходя из возможностей конкретного ребенка.
Поэтому обследовать слух полными словами возможно только тогда, когда пациент продвинулся в своем речевом развитии, и предлагаемый речевой материал уже есть в его словарном запасе, так как он должен либо повторить, либо показать на картинке то, что услышал.
Рисунок 1. Соотнесение фонем со звукоподражаниями, обозначающими предмет или действие
Если словарный запас испытуемого настолько мал, что не позволяет проверять его слух полными словами, есть возможность использовать фонемные тесты, которые применяются вне зависимости от уровня речевого развития ребенка. В качестве примера приведем тест канадского аудиолога Даниэля Линга. Используемые в нем фонемы ([m] [a] [i] [u] [sh] [s]) закрывают весь речевой частотный диапазон. Если обследуемый определяет их все, значит, он хорошо слышит во всем речевом диапазоне. Этот тест можно использовать для детей любого возраста, поскольку он хорошо соотносится с разными игрушками звукоподражательно и позволяет в игровой форме проверить способность слышать.
На Рисунке 1 показано, что изолированные звуки речи (фонемы), составляющие тестовый материал, встречаются во многих языках, поэтому могут использоваться независимо от уровня языкового развития и родного языка испытуемого. Фонемы, составляющие тест Линга, имеют различный частотный состав и перекрывают весь «речевой банан» от низкочастотных до высокочастотных составляющих.
На Рисунке 2 показано, как соотносятся фонемные составы русско-и англоязычного «речевых бананов».
Фонемный тест используют для скрининговой оценки состояния слуха и валидации настроек слуховых аппаратов. В последнее время чаще применяется усеченный вариант теста. Для прослушивания предъявляются звукосочетания и фонемы «па-па-па», «ш-ш-ш» и «с-с-с», которые находятся на разных частотах речевого диапазона, поэтому помогают охватить частотный диапазон «речевого банана».
При обследовании слуха речью специалист определяет, реагирует ли ребенок на шепот, на голос разговорной или повышенной громкости, с какого расстояния, и может ли он локализовать звук.
Рисунок 2. Соотнесение фонемных составов русско- и англоязычного «речевых бананов»
Рефлекторная аудиометрия
Для определения состояния слуха детей младенческого возраста специалисты пользуются методами рефлекторной и поведенческой аудиометрии с визуальным подкреплением.
Здесь важно знать, что безусловные рефлексы вызываются только при довольно высоком уровне звука в 50 — 90 дБ (90 дБ в шуме,
Обследование проводится при подтвержденном на КСВП снижении слуха для уточнения порогов слуха на низких и средних частотах. Сначала вырабатывается условный рефлекс на звуковой стимул. Для работы с малышами используются тоны аудиометра в трелевом режиме. Специалист подает звук определенной частоты заведомо слышимой громкости, и одновременно привлекает внимание к визуальному образу. Постепенно у ребенка формируется причинно-следственная связь между звуком, поворотом головы и зрительным подкреплением. Когда условный рефлекс сформируется, громкость подаваемых сигналов постепенно снижается и определяются пороги слуха маленького пациента. На основании полученных данных строится аудиологическая кривая, которая, однако, определяется для лучше слышащего уха в случае несимметричной тугоухости.
Также рефлекторная аудиометрия позволяет фиксировать спонтанные реакции на низкочастотные, среднечастотные и высокочастотные неречевые и речевые звуки. При этом отмечается расстояние, с которого звучания предъявлялись. Слуховая способность оценивается через наблюдение различных реакций ребенка на акустическую стимуляцию. Для этого через акустическое раздражение могут вызываться, наблюдаться и регистрироваться различные рефлексы. Например:
- рефлекс Моро (движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу);
- кохлеопальпебральный рефлекс (сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах);
- дыхательный рефлекс (за глубоким вдохом следует 5—10-секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется).
Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно
- изменении мимики;
- повороте или движении головы;
- движении глазами или бровями;
- изменении сосательной активности: замирании или усиленном сосание;
- изменении дыхания;
- изменении двигательной активности: замирании или усилении движения руками и/или ногами;
- расширении глаз, прислушивании, выражении лица «Что это?».
В качестве звуковых стимулов для регистрации реакций малышей применяются звучащие игрушки, которые подбираются таким образом, чтобы основная частота каждой из них находилась в определенной частотной зоне. Интенсивность (громкость) звучащих игрушек обычно составляет
В процессе исследования отмечается, звучание каких игрушек и с какого расстояния слышит ребенок, может ли он локализовать звучание и с какого расстояния от источников сигнала он может это сделать.
Игровая аудиометрия
Приблизительно с полутора лет детям можно обследовать слух методом игровой аудиометрии на основе условно-двигательной реакции (УДР). А если ребенок регулярно посещает занятия с сурдопедагогом, то уже с годовалого возраста можно начинать работу над формированием УДР.
Условно-двигательная реакция — это реакция ребенка в виде определенного действия в ответ на звуковой (речевой и/или неречевой) стимул. Игровые действия могут быть разными — перекладывание разноцветных камешков, собирание пирамидки или башни из стаканчиков, построение узоров из мозаики, приклеивание наклеек, печатание штампиков и так далее. Важно, чтобы действие совершалось только на звуковой сигнал.
Этот метод считается очень информативным, и в сочетании с результатами объективных методов дает возможность определить довольно полную картину слуха маленького пациента. Результаты игровой аудиометрии позволяют с высокой точностью настроить слуховые аппараты. Определение порогов слышимости на тоны аудиометра в свободном звуковом поле в слуховых аппаратах помогают оценить эффективность слухопротезирования.
Как мы видим, современная сурдопедагогика предлагает достаточно большой выбор специализированных методов обследования слуха у детей разного возраста. В большинстве случаев они дополняют результаты объективной диагностики и даже помогают проверить или скорректировать диагноз. Какой именно инструмент использовать, зависит от конкретной ситуации, стоящих перед специалистом задач и степени «обследованности» ребенка.
Если маленький пациент продиагностирован достаточно рано и ему подобраны средства коррекции (протезирование слуховыми аппаратами или/и проведена кохлеарная имплантация), оптимальным образом отвечающие особенностям его слуха, то и абилитационнная работа начинается достаточно рано, а потому имеет хорошие прогнозные показатели.
