Ru / Eng
Особенности слухопротезирования маленьких детей
Настройка слуховых аппаратов для детей – очень сложная задача, решение которой зависит от возраста ребенка. Для младенцев процесс настройки в основном опирается на результаты объективных методов измерений: регистрации КСВП, регистрации отоакустической эмиссии, а также измерений импеданса. По мере взросления ребенка в качестве основы для настройки все чаще используются субъективные методы: например, аудиометрия с визуальным подкреплением с шести месяцев (относительный возраст развития) и речевая аудиометрия с двух с половиной лет. Профессор Университета Алена (Германия) Аннетта Лимбергер рассказывает об особых требованиях к слухопротезированию маленьких детей, начиная с младенчества.

Настройка слуховых аппаратов для младенцев

Для этой возрастной группы детский слухопротезист вынужден полагаться на регистрацию КСВП (коротколатентных слуховых вызванных потенциалов), отоакустической эмиссии и измерения импеданса. При этом важно, чтобы частотно-специфичная регистрация КСВП проводилась или с помощью тональных импульсов, или, что сегодня более распространено, с помощью частотно-специфичных сигналов chirp (импульса с линейной частотной модуляцией). Используя алгоритм настройки DSL (уровня желаемого ощущения), аудиологи получили в свое распоряжение рабочий инструмент для соответствующей настройки слуховых аппаратов, хорошо себя зарекомендовавший и польза которого подтверждается научными исследованиями. Этот метод предлагает достаточное усиление для тихих входных сигналов, таких как шепот или шелест ветра в кронах деревьев, до такого уровня, чтобы сделать их слышимыми. С другой стороны, этот метод ограничивает максимальный выходной уровень звукового давления слухового аппарата, благодаря чему громкие звуки, например, плач или аплодисменты, никогда не будут слишком громкими.

Алгоритм настройки DSL позволяет, особенно в случае младенцев и малышей, использовать значения, полученные с помощью электроакустических измерений, прямо в программе настройки. Для младенцев с сенсоневральной потерей слуха поведенческие значения порогов слышимости находятся на 10-20 дБ выше, чем оценочные пороговые значения, полученные при помощи регистрации КСВП. Это означает, что потенциальные пороги слышимости, полученные с помощью частотно-специфичных измерений КСВП в единицах дБ nHL (нормализованные значения), нуждаются в корректировке на основе поведенческих порогов слышимости в дБ eHL (оценочные значения). Эти корректирующие коэффициенты зависят от конкретных устройств измерения, и каждая клиника должна определять их индивидуально. Если эту процедуру по ряду причин выполнить невозможно, то исследовательская группа DSL разработала соответствующие корректирующие коэффициенты для перевода значений из nHL в eHL (Таблица 1). Однако они опираются на используемые в англо-американском пространстве системы и параметры измерений, а особенно на сигналы в виде тональных импульсов. После того как слухопротезист произведет коррекцию нормализованного уровня, можно использовать полученные значения для расчета усиления.

 Частота, Гц
 500
 1000
 2000
 4000
 Поправка (вычитается из нормализованных порогов
слышимости, определенных при регистрации КСВП)
 – 15   – 10   – 5   0

Таблица 1. Корректирующие коэффициенты для частотно-специфичных измерений КСВП (перевод нормализованных значений в оценочные).

Другая важная часть процесса настройки заключается в измерении RECD (разницы реального уха и камеры связи). Уменьшенный объем уха создает более высокий уровень звукового давления (УЗД) у барабанной перепонки. Если не учитывать эту особенность в процессе настройки, то можно получить чрезмерное усиление, которое причинит дополнительный вред волосковым клеткам во внутреннем ухе. Чтобы избежать чрезмерного усиления, необходимо измерить RECD. Если провести измерения для обоих ушей невозможно, то значение для одного уха можно перенести на другое ухо, если измерения импеданса для обоих ушей были одинаковыми и если оба уха выглядят одинаково в морфологическом отношении. Это измерение также помогает пересчитать значения дБ (HL) в дБ (УЗД), поскольку слуховой аппарат работает с величинами, измеряемыми в дБ (УЗД). При помощи этого измерения можно пересчитать усиление аппарата и максимальный ВУЗД в дБ (УЗД), исходя из оценочных порогов слышимости. В программу настройки заложены средние величины для разных возрастов, измеряемых в месяцах, однако значения RECD очень сильно варьируются. Поэтому если существует возможность для проведения этих измерений, ею нужно обязательно воспользоваться. RECD также нужно измерить заново, если поменялся индивидуальный ушной вкладыш или статус среднего уха, то есть если ребенку, например, делали дренаж среднего уха.

Выбор слуховых аппаратов

Стандартным выбором для детей являются заушные слуховые аппараты, которые в обязательном порядке должны иметь следующие функции:
  • Прямой аудиовход.
  • Возможность блокировки батарейного отсека и регулятора громкости из соображений безопасности.
  • Возможность активации или деактивации расширенных функций, например, таких, как:
    • Направленный микрофон.
    • Подавление шума.
    • Автоматический выбор программ прослушивания.
  • Необходимое количество частотных каналов для настройки частотного ответа и ВУЗД.
  • WDRC (компрессия широкого динамического диапазона) во избежание дискомфорта от чрезмерной громкости и искажений.
Также предлагаемый модельный ряд слуховых аппаратов должен иметь аппараты ярких расцветок для лучшего принятия их маленькими пациентами.

Младенцам и малышам расширенные функции, по большей части, не нужны, но по мере взросления детей, а также в трудной или шумной слуховой обстановке они могут приносить пользу. Например, во время занятий ранней поддержки или речевой терапии целесообразно активировать подавление шума или направленный микрофон.

Верификация

«Детский слухопротезист, ответственно относящийся к своему делу, постарается узнать как можно больше об уровне усиленного звука, который слуховые аппараты передают в уши младенцев и малышей. С этой целью он должен применять всеобъемлющие и доказательные стратегии верификации, совместимые с характеристиками этой особой группы лиц. А все потому, что долговременные последствия принимаемых нами решений о настройке слишком важны», – утверждает исследователь Национального аудиологического центра при медицинском факультете Университета Западного Онтарио (Канада) Ричард Сивалд.
 
После аудиологической оценки, измерения RECD и выбора слуховых аппаратов необходимо измерить усиление и, в первую очередь, максимальный ВУЗД, чтобы исключить чрезмерное или недостаточное усиление. Для взрослых рекомендуется измерить REAR (ответ реального уха при наличии слухового аппарата) в слуховом проходе с помощью зондового микрофона. Для детей это измерение провести сложнее, так как им трудно долго сидеть неподвижно, а измерение максимального ВУЗД требует узкополосных сигналов высокой интенсивности 90-100 дБ (УЗД). Этот сигнал может испугать ребенка или вызвать у него дискомфорт. При помощи RECD можно пересчитать результаты измерения в камере связи объемом 2 куб. см в измерительном боксе в оценочные результаты измерений в реальном ухе. Представление в виде SPL-o-gram позволяет определить, слышимы ли ребенку большинство звуков и входят ли они в его остаточный динамический диапазон. SPL-o-gram показывает пороговые значения, рекомендуемые целевые кривые (относительно выходного уровня звукового давления) для среднего уровня речи и максимальный ВУЗД как функцию от частоты. При проверке современных слуховых аппаратов в дополнение к этому должен использоваться тестовый сигнал на основе речи, например, ISTS (международный сигнал для речевых тестов).

Валидация настройки слуховых аппаратов

Чем моложе ребенок, тем больше специалисты полагаются на наблюдения родителей и других людей, которые видят ребенка ежедневно. Именно по этой причине для них были разработаны специализированные анкеты. С помощью обозначенных там вопросов нужно было установить не только то, что слышит ребенок, но и то, как он использует услышанное в ситуациях повседневной жизни. Очень важно привлекать родителей и родственников к наблюдению за речевым поведением и слуховым пониманием малыша с усилением и без него.
 
Другие возможности валидации предлагает речевая аудиометрия. Ее можно использовать по мере развития речи, а для старших детей полезно еще и масштабирование громкости. Так называемую кривую раздувания не следует использовать при протезировании слуховыми аппаратами, так как, во-первых, для ее получения применяется узкополосный сигнал, а не более распространенный речевой, а во-вторых, она измеряется на уровне порогов слышимости, т.е. там, где слуховой аппарат обычно работает по-другому, чем в надпороговой области. И, наконец, кривая раздувания не дает никаких сведений о частотной или динамической настройке.

Обслуживание младенцев и детей более старшего возраста

Подбор слухового аппарата проводится по одним и тем же принципам. Поэтому аудиологическая проверка начинает изменяться постепенно, после того как субъективные измерения (например, аудиометрия с визуальным подкреплением или речевая аудиометрия) начнут приобретать все большее значение. Измерения должны проводиться при помощи внутриушных телефонов, чтобы можно было достоверно оценить обе стороны независимо друг от друга и обеспечить хорошую посадку телефона. Чем более индивидуален метод измерения, например, внутриушной телефон с индивидуально изготовленным ушным вкладышем, тем точнее определяется порог слышимости, а вместе с ними – расчет усиления и максимального ВУЗД. Кроме того, по мере развития слухового и речевого понимания можно проводить речевые тесты с учетом возраста ребенка.

Взрослея, дети начинают систематически пользоваться дополнительными средствами, например, направленными микрофонами и FM-системами. Однако прежде чем рекомендовать их, аудиолог должен убедиться, что родители знакомы с обслуживанием этих устройств и могут отключить их, когда они не используются, например, после проведения тренинга.

Регулярное обследование

На первом этапе протезирования ребенок должен появляться для контрольного наблюдения  не реже одного раза в месяц, особенно в первый год жизни. В это время анатомия наружного уха изменяется очень быстро, поэтому необходимо регулярно изготавливать новые ушные вкладыши. С каждым новым вкладышем меняется акустическая связь слуховых аппаратов с ухом, что требует проведения нового измерения RECD. Во второй год жизни рекомендуется контроль через каждые три месяца, а с третьего года контрольные встречи можно проводить раз в полгода. Чрезвычайно важно оценивать развитие речи через регулярные промежутки времени, чтобы оперативно в случае необходимости принимать решение о проведении других реабилитационных мероприятий, например, кохлеарной имплантации.
 

Заключение

Всю процедуру слухопротезирования в целом нужно многократно проверять, чтобы убедиться в том, что ребенок получает необходимое усиление. Настройка, верификация и валидация слуховых средств представляет собой сложную междисциплинарную задачу, выходящую за рамки стандартного протокола слухопротезирования и которую можно решить только совместно с родителями, врачами, педагогами и всеми лицами, ежедневно общающимися с ребенком.

Профессор д-р Аннетта Лимбергер 

Специальный выпуск журнала «Hörakustik»
за 2016 год «Слухопротезирование детей»

Статьи для специалистов

TRI: технологии, решения, инновации
В начале 2018 года ГК «Исток-Аудио» получила регистрационное удостоверение на систему дентальных имплантатов и компонентов TRI Dental Implants (Швейцария) и стала эксклюзивным дистрибьютором продукции компании TRI на российском рынке. Абсолютно все компоненты системы TRI произведены в Швейцарии, с ними хорошо знакомы специалисты в 45 странах мира. Теперь оценить достоинства систем дентальных имплантатов TRI® смогут и российские врачи, специализирующиеся на челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.