Напомним, что обычно активация или подключение речевого процессора и его первая настройка происходит через 3-4 недели после проведения операции по кохлеарной имплантации. Установив оптимальный для начинающего пользователя слуховой диапазон, аудиолог определяет дату следующего визита для очередной настройки, которая, как правило, назначается через три месяца. Именно за это время должны появиться первые реакции на звуки, а у малышей – и сформироваться мотивация для использования речевого процессора. Мамам и папам не нужно беспокоиться, если ребенок не реагирует на звук через неделю или даже через месяц. В этот период у него происходит адаптация: он еще только учится слышать и различать звуки и нуждается в активной поддержке, направленной на развитие слуха. Но если реакции нет дольше, родителям стоит задуматься и приехать на прием раньше назначенного срока.
Почему же малыш не реагирует на звуки? Причин может быть несколько:
- Аудиолог перестраховался и установил при подключении слишком осторожные, тихие параметры. Эти звуки ребенку еле слышны, они его не интересуют, и он попросту не обращает на них внимания.
-
У маленького человека, который привык жить в тишине, нет мотивации в использовании слуха. То, что теперь он начал слышать, не имеет для него никакого значения, поскольку абсолютно все звуки, включая речь, представляют для него сплошной шумовой поток. Малыш не понимает значения услышанного и оттого пребывает в некой прострации.
-
У детей с особенностями развития могут быть замедлены все процессы, в том числе и слухоречевое развитие. В этом случае потребуется более интенсивное и длительное реабилитационное воздействие.
- Снижение общей чувствительности и болевого порога, которое нередко наблюдается у детей, имеющих сочетанные патологии. Если ваш ребенок не плачет, когда падает или ударяется, остается невозмутимым, если у него берут кровь или ставят капельницу, это свидетельствует о том, что чувствительность понижена. И по этой же причине отсутствуют реакции на звук. Даже если аудиолог при настройке выставил завышенные звуковые параметры, такой ребенок не даст никакой реакции.
Все вышеперечисленные ситуации не являются критическими. Просто родителям нужно о них знать, быть очень внимательными по отношению к своим детям и вовремя обратиться за консультацией к специалисту.
Но вернемся к процедуре настройки. Замечу, что вторая и все последующие настройки речевого процессора практически не отличаются друг от друга. Работа начинается с объективных измерений. Полученные данные показывают динамику роста слухового диапазона, а также движение настроечных параметров. Следующий этап – обратная связь от пациента. Каждый раз, встречаясь с подопечными нашего Центра реабилитации «Тоша&Со», мы проводим довольно детальный опрос либо самих пользователей кохлеарного импланта, либо их родителей. От информативности полученных данных в немалой степени зависит качество настройки. Конечно, когда пользователь достаточно взрослый и сам может рассказать о разных нюансах, с которыми он сталкивается в повседневной жизни, хорошо знает, что он хочет получить от настройки, – это идеальный вариант. Если же на приеме совсем маленький ребенок, всю информацию специалист получает от родителей. Подробно остановлюсь на вопросах, которые задаю на приеме мамам и папам.
Первый вопрос – охотно ли ребенок утром или после дневного сна надевает процессор?
Варианты ответов могут быть разные:
- Самый лучший вариант – если мама и папа рассказывают, что малыш, просыпаясь, сразу тянет ручки к речевому процессору или ищет его глазами, а вечером и вовсе не хочет снимать. Такая реакция – идеальная картина, которая отражает высокую мотивацию ребенка в использовании своего «ушка». Ему комфортно и очень интересно слышать окружающий мир.
- Среднестатистическое положение дел – когда родители говорят, что надевают речевой процессор ребенку, и он не сопротивляется. Это тоже хороший вариант развития событий. Здесь нужно несколько подкорректировать внутрисемейное поведение по отношению к малышу. Наши специалисты помогают взрослым, все объясняют мамам и папам и учат их правильным действиям, направленным на слухоречевую реабилитацию ребенка.
- Сложнее ситуация, когда родные рассказывают, что малыш совершенно равнодушен к тому, наденут ему речевой процессор или нет. Она как раз свидетельствует о низкой мотивации использовать «электронный» слух.
- Нередко, по словам мамы или папы, ребенку нужно «расходиться», прежде чем он позволит надеть процессор себе на ушко. Чаще всего такое поведение возникает вследствие дискомфортной громкости. Самое яркое свидетельство дискомфорта – когда ребенок противится надеванию процессора. Что такое дискомфорт? Это когда аудиолог по неопытности, незнанию или из-за неверной интерпретации результатов объективных измерений устанавливает в процессе настройки слишком высокий уровень громкости. Это доставляет малышу не только серьезные неудобства, но даже боль. По этой причине он отказывается использовать процессор. На теме дискомфорта мы подробно остановимся в следующей статье. Сейчас только обращу внимание, что такая ситуация требует незамедлительного вмешательства специалиста.
Впрочем, за многолетнюю практику мы с коллегами не раз наблюдали случаи, когда, несмотря на дискомфорт и неприятные ощущения, у детей формируется очень высокая мотивация в использовании слуха и они достигают прекрасных результатов в слухоречевом развитии. То есть малыши вопреки сложностям хотят слышать и общаться с окружающими!
Следующий вопрос родителям – дает ли ребенок знать о том, что элемент питания процессора разряжен?
- Один из вариантов ответа – это когда даже еще не умеющий говорить малыш всеми способами показывает маме, что его «ушко» перестало слышать. Такое положение дел свидетельствует о высокой мотивации в использовании речевого процессора. Значит, с настроечными параметрами все в порядке, можно двигаться дальше по пути развития.
- Второй вариант – прямо противоположный. Мама или папа рассказывают, что процессор из-за разряженных элементов питания выключился, а ребенок никак не реагирует и может сидеть в тишине до тех пор, пока взрослые это не заметят. Такая ситуация отражает тот факт, что ребенок не мотивирован в использовании слуха, и здесь специалисту уже нужно разбираться, почему это происходит.
Еще один информативный для аудиолога вопрос – как ребенок реагирует на громкие звуки?
Тут также может быть несколько вариантов ответа.
- Самый лучший показатель – когда у ребенка нормальная реакция на внезапные громкие звуки, такие как гул низколетящего самолета, резкий звонок телефона или дверной звонок, автомобильный клаксон и т.п. Обычно в таких ситуациях малыши остаются спокойными, но, как и их слышащие сверстники, ищут взглядом, откуда доносится шум.
- Вариант, когда ребенок остается абсолютно равнодушным к внезапному громкому звуку, должен насторожить родителей. Мамам и папам нужно проанализировать ситуацию и понять, почему малыш не реагирует на звук. Если это происходит в то время, когда у него в руках новая игрушка или он смотрит интересные мультфильмы, тогда повода волноваться нет. Если же ребенок ничем не занят, а резкий и громкий звук оставляет его равнодушным, то скорее всего у него занижен уровень комфортной громкости. В этом случае требуется корректировка.
- Наиболее тревожный показатель, если при возникновении внезапного громкого звука ребенок пугается, плачет, срывает процессор, у него непроизвольно двигаются мышцы лица или глаз. Это свидетельствует о сильном завышении порогов комфортной громкости, что приводит к безусловному дискомфорту. Аудиологу необходимо проверить, в какой частотной громкости у малыша возникают неприятные ощущения, и с помощью настройки их устранить.
Итак, на приеме провели объективную настройку и получили ответы родителей на все вышеперечисленные вопросы. Следующий шаг – субъективная поведенческая настройка. Аудиолог получает информацию о том, как ребенок реагирует на изменение звукового диапазона: так можно исключить установку дискомфортного порога слышимости. С помощью специальных предметов и музыкальных инструментов, которые звучат на различных частотах – низких, средних и высоких, – проводится тестирование. Производя звук каждым из этих предметов, аудиолог, опираясь на реакцию ребенка, определяет, испытывает ли малыш дискомфорт, и если испытывает, то в какой частотной полосе. Отмечу, что ответ на этот вопрос можно получить даже от очень маленького ребенка – его реакция, его поведение продемонстрируют полную картину. И только убедившись в том, что дискомфорта нет, настройку на данном этапе можно считать законченной.
Стоит иметь в виду, что лучше приезжать на настройку не амбулаторно, то есть не на разовый визит, а пройти сразу курс реабилитации (1-2 недели). Если малыша привозят только на настройку, то ответы его родителей – это максимальная информация, которой аудиолог обладает в процессе работы. Если после настройки ребенок сразу уезжает, возможности более вдумчиво подойти к процессу настройки, а уж тем более скорректировать или исправить возникшие через несколько часов или дней проблемы, не будет. Именно поэтому настраивать звуковой диапазон во время амбулаторного визита специалист вынужден с большой осторожностью.
Приведу пример. Постоянный клиент Центра «Тоша&Со», мальчик, назову его Никита, имплантированный в раннем возрасте. Он уже 7 лет носит речевой процессор и во время очередной настройки самоуверенно требовал добавить громкости. Считая себя опытным пользователем, Никита просил сделать еще и еще громче, игнорируя мои советы и опасения. Хорошо, что мальчуган был не на разовом приеме, а на курсе. Буквально через несколько часов он вернулся ко мне, умоляя сделать звуки более тихими, потому что терпеть завышение оказалось просто невыносимым. Этот накопительный эффект я называю эффектом тяжелой сумки. Представьте, что вы увлеклись покупками и довольно сильно нагрузили свою сумку. Путь до дома не близкий, но какое-то время тяжесть сумки кажется вполне посильной. Но чем дольше вы ее несете, тем невыносимее становится груз. Так и в случае завышенной громкости при настройке. Если вначале звуки воспринимаются как комфортные, то через несколько часов они могут стать нестерпимо громкими.
Вот почему настройку речевого процессора, как уже говорилось выше, желательно совмещать с курсом реабилитации. Добавлю, что на адаптацию после каждой настройки уходит в среднем от нескольких часов до двух недель.
На что же родителям стоит обращать внимание, а какие реакции ребенка не должны вызывать беспокойство? Очень важно понимать, что реакция малыша на громкие звуки после настройки должна быть обостренной, но не негативной. Ведь в большинстве случаев уровень комфортной громкости повышается, поэтому ребенок становится более восприимчивым, и это нормально.
Не стоит переживать, что после настройки малыш стал как будто хуже реагировать на обращенную к нему речь. Дело в том, что классически в начале пути во время каждой манипуляции с речевым процессором специалист работает над расширением звукового диапазона. Сделать в конечном итоге индивидуальный адекватный диапазон – главная задача всех настроек. За несколько месяцев, которые проходят после визита к аудиологу, ребенок привыкает к установленным параметрам. Он к ним адаптируется, учится понимать речь и окружающие его звуки. Как правило, после очередной настройки звуковой диапазон вновь становится чуть шире, к нему нужно заново привыкать и учиться вычленять из всех слышимых звуков обращенную речь или другие важные сигналы. Только представьте, что до сих пор малыш не слышал, например, шум ветра или дождя за окном, работающий в соседней комнате телевизор или гул от стиральной машины в ванной комнате, а после очередной настройки диапазон его слуха стал более обогащенным, и теперь он слышит гораздо больше, чем ранее. Многие даже очень тихие звуки стали доступными. И если слышащий человек совершенно не обращает внимания на посторонние шумы, его мозг умеет отсеивать ненужное и отделять важные звуки, то кохлеарноимплантированному ребенку для этого требуется определенное время. Поэтому не стоит волноваться: после адаптации картина кардинально изменится.
Обращу внимание мам и пап на еще одно очень распространенное заблуждение: если ребенок не откликается на свое имя, значит, после настройки он стал хуже слышать. Большинство родителей очень нервничают и переживают по этому поводу. И совершенно напрасно! Истории из повседневной жизни, которые сами взрослые рассказывают о своих малышах, являются доказательством того, что реакция (а точнее, ее отсутствие) на имя совершенно не информативна с точки зрения показателя качества слуха. Одна мама рассказывает, что порой она не может дозваться сына, хотя он находится совсем рядом. Она очень громко зовет его по имени, но малыш не реагирует. Зато как только раздается шуршание фантика от разворачиваемой конфеты, пусть даже и в соседней комнате или на кухне, ребенок все бросает и прибегает за лакомством.
Другой яркий пример. Маленький пользователь КИ очень любит нажимать кнопочки на кофемашине. По понятным причинам взрослые не разрешают ребенку играть с дорогостоящим устройством и, дабы не искушать баловника, стараются включать кофемашину, когда малыша на кухне нет. Мама рассказывает, что, даже если ребенок смотрит мультфильмы в самой дальней комнате, при этом все двери и в комнату, и на кухню закрыты, как только она запускает кофемашину, сын буквально летит к любимому устройству со всех ног. Почему так происходит? Потому что у ребенка сформирована очень высокая мотивация. Он любит играть с этим прибором и поэтому научился выделять звук работающей кофемашины из общего шумового потока. Поэтому не стоит делать вывод о том, что малыш плохо слышит, если он не отзывается на имя. Он услышит вас, только если ему интересно или важно то, что вы говорите. Запомните: реакция на имя неинформативна!
И все-таки, как же оценить качество настройки? После периода адаптации, который, напомню, занимает порядка двух недель, сделать это может не только специалист, но и сами родители. Есть простой метод определения порога восприятия звуков разных частот на разных расстояниях. Если ребенок реагирует на голос разговорной громкости на расстоянии от 6 и более метров, а на шепот от 2 и более метров – это хорошие показатели, дающие уверенность в качественной разборчивости речи и полноценной слухоречевой реабилитации.
Еще один метод, направленный на измерение уровня порогового восприятия, – аудиометрия в свободном звуковом поле. Проводят ее специалисты (не путать с тональной пороговой аудиометрией, когда изучают остатки слуха у ребенка). Организовано это так: в кабинете установлены аудиометр и звуковые колонки. Кохлеарноимплантированный ребенок с надетым речевым процессором сидит на определенном расстоянии от колонок, и его задача – услышать и отреагировать на звук, идущий из них. Процесс измерения ведется с помощью сигналов различных частот. Начинают с довольно громких, постепенно снижая до еле слышных. Таким образом, происходит оценка порога звукового восприятия. Есть реакция – предлагается услышать еще более тихий звук; там, где реакция заканчивается, и есть порог восприятия.
Мой опыт подсказывает, что этот метод не всегда дает объективную информацию. И вот почему. Во-первых, проводить исследование у детей можно начиная только с возраста полутора лет, когда совершенно четко сформирована условно-двигательная реакция на звук. Но требовать от такого малыша концентрации и внимания, как вы понимаете, очень сложно. Во-вторых, само исследование довольно длительное, дети быстро устают и перестают реагировать на звуки. А находящиеся рядом родители, видя это, делают неправильные выводы и расстраиваются. Могу с уверенностью сказать, что измерять уровень порогового восприятия методом аудиометрии в свободном звуковом поле есть смысл у детей старшего возраста – от 5 лет и выше. Такие дети организованы и в состоянии показать результат, на который можно ориентироваться в оценке измерения.
Акцентирую внимание родителей, которые могут столкнуться с еще одной ситуацией, встречающейся в региональных реабилитационных центрах. Если вы вместе со специалистами учреждения все-таки решили оценить качество настройки методом аудиометрии в свободном звуковом поле, знайте, что это исследование должно проводиться без наушников. К сожалению, эту досадную ошибку продолжают совершать сплошь и рядом. Задача грамотных, продвинутых в вопросах кохлеарной имплантации родителей – не допустить непрофессиональных действий по отношению к своему ребенку.
В заключение, возвращаясь к вопросам настройки речевого процессора, осторожно затрону тему периодичности. Сразу оговорюсь, что в этом вопросе, как и во всех других, высокопрофессиональный специалист всегда руководствуется индивидуальными особенностями каждого клиента. Лично я не являюсь сторонником частых настроек. Их средняя периодичность условно такова: в первый год после кохлеарной имплантации – максимум три настройки; второй и третий год – один раз в шесть месяцев; в дальнейшем – один раз в год.
