Напомним, что обычно активация или подключение речевого процессора и его первая настройка происходит через 3-4 недели после проведения операции по кохлеарной имплантации. Установив оптимальный для начинающего пользователя слуховой диапазон, аудиолог определяет дату следующего визита для очередной настройки, которая, как правило, назначается через три месяца. Именно за это время должны появиться первые реакции на звуки, а у малышей – и сформироваться мотивация для использования речевого процессора. Мамам и папам не нужно беспокоиться, если ребенок не реагирует на звук через неделю или даже через месяц. В этот период у него происходит адаптация: он еще только учится слышать и различать звуки и нуждается в активной поддержке, направленной на развитие слуха. Но если реакции нет дольше, родителям стоит задуматься и приехать на прием раньше назначенного срока.
Почему же малыш не реагирует на звуки? Причин может быть несколько:
Все вышеперечисленные ситуации не являются критическими. Просто родителям нужно о них знать, быть очень внимательными по отношению к своим детям и вовремя обратиться за консультацией к специалисту.
Но вернемся к процедуре настройки. Замечу, что вторая и все последующие настройки речевого процессора практически не отличаются друг от друга. Работа начинается с объективных измерений. Полученные данные показывают динамику роста слухового диапазона, а также движение настроечных параметров. Следующий этап – обратная связь от пациента. Каждый раз, встречаясь с подопечными нашего Центра реабилитации «Тоша&Со», мы проводим довольно детальный опрос либо самих пользователей кохлеарного импланта, либо их родителей. От информативности полученных данных в немалой степени зависит качество настройки. Конечно, когда пользователь достаточно взрослый и сам может рассказать о разных нюансах, с которыми он сталкивается в повседневной жизни, хорошо знает, что он хочет получить от настройки, – это идеальный вариант. Если же на приеме совсем маленький ребенок, всю информацию специалист получает от родителей. Подробно остановлюсь на вопросах, которые задаю на приеме мамам и папам.
Варианты ответов могут быть разные:
Впрочем, за многолетнюю практику мы с коллегами не раз наблюдали случаи, когда, несмотря на дискомфорт и неприятные ощущения, у детей формируется очень высокая мотивация в использовании слуха и они достигают прекрасных результатов в слухоречевом развитии. То есть малыши вопреки сложностям хотят слышать и общаться с окружающими!
Еще один информативный для аудиолога вопрос – как ребенок реагирует на громкие звуки?
Тут также может быть несколько вариантов ответа.
Итак, на приеме провели объективную настройку и получили ответы родителей на все вышеперечисленные вопросы. Следующий шаг – субъективная поведенческая настройка. Аудиолог получает информацию о том, как ребенок реагирует на изменение звукового диапазона: так можно исключить установку дискомфортного порога слышимости. С помощью специальных предметов и музыкальных инструментов, которые звучат на различных частотах – низких, средних и высоких, – проводится тестирование. Производя звук каждым из этих предметов, аудиолог, опираясь на реакцию ребенка, определяет, испытывает ли малыш дискомфорт, и если испытывает, то в какой частотной полосе. Отмечу, что ответ на этот вопрос можно получить даже от очень маленького ребенка – его реакция, его поведение продемонстрируют полную картину. И только убедившись в том, что дискомфорта нет, настройку на данном этапе можно считать законченной.
Стоит иметь в виду, что лучше приезжать на настройку не амбулаторно, то есть не на разовый визит, а пройти сразу курс реабилитации (1-2 недели). Если малыша привозят только на настройку, то ответы его родителей – это максимальная информация, которой аудиолог обладает в процессе работы. Если после настройки ребенок сразу уезжает, возможности более вдумчиво подойти к процессу настройки, а уж тем более скорректировать или исправить возникшие через несколько часов или дней проблемы, не будет. Именно поэтому настраивать звуковой диапазон во время амбулаторного визита специалист вынужден с большой осторожностью.
Приведу пример. Постоянный клиент Центра «Тоша&Со», мальчик, назову его Никита, имплантированный в раннем возрасте. Он уже 7 лет носит речевой процессор и во время очередной настройки самоуверенно требовал добавить громкости. Считая себя опытным пользователем, Никита просил сделать еще и еще громче, игнорируя мои советы и опасения. Хорошо, что мальчуган был не на разовом приеме, а на курсе. Буквально через несколько часов он вернулся ко мне, умоляя сделать звуки более тихими, потому что терпеть завышение оказалось просто невыносимым. Этот накопительный эффект я называю эффектом тяжелой сумки. Представьте, что вы увлеклись покупками и довольно сильно нагрузили свою сумку. Путь до дома не близкий, но какое-то время тяжесть сумки кажется вполне посильной. Но чем дольше вы ее несете, тем невыносимее становится груз. Так и в случае завышенной громкости при настройке. Если вначале звуки воспринимаются как комфортные, то через несколько часов они могут стать нестерпимо громкими.
Вот почему настройку речевого процессора, как уже говорилось выше, желательно совмещать с курсом реабилитации. Добавлю, что на адаптацию после каждой настройки уходит в среднем от нескольких часов до двух недель.
На что же родителям стоит обращать внимание, а какие реакции ребенка не должны вызывать беспокойство? Очень важно понимать, что реакция малыша на громкие звуки после настройки должна быть обостренной, но не негативной. Ведь в большинстве случаев уровень комфортной громкости повышается, поэтому ребенок становится более восприимчивым, и это нормально.
Не стоит переживать, что после настройки малыш стал как будто хуже реагировать на обращенную к нему речь. Дело в том, что классически в начале пути во время каждой манипуляции с речевым процессором специалист работает над расширением звукового диапазона. Сделать в конечном итоге индивидуальный адекватный диапазон – главная задача всех настроек. За несколько месяцев, которые проходят после визита к аудиологу, ребенок привыкает к установленным параметрам. Он к ним адаптируется, учится понимать речь и окружающие его звуки. Как правило, после очередной настройки звуковой диапазон вновь становится чуть шире, к нему нужно заново привыкать и учиться вычленять из всех слышимых звуков обращенную речь или другие важные сигналы. Только представьте, что до сих пор малыш не слышал, например, шум ветра или дождя за окном, работающий в соседней комнате телевизор или гул от стиральной машины в ванной комнате, а после очередной настройки диапазон его слуха стал более обогащенным, и теперь он слышит гораздо больше, чем ранее. Многие даже очень тихие звуки стали доступными. И если слышащий человек совершенно не обращает внимания на посторонние шумы, его мозг умеет отсеивать ненужное и отделять важные звуки, то кохлеарноимплантированному ребенку для этого требуется определенное время. Поэтому не стоит волноваться: после адаптации картина кардинально изменится.
Обращу внимание мам и пап на еще одно очень распространенное заблуждение: если ребенок не откликается на свое имя, значит, после настройки он стал хуже слышать. Большинство родителей очень нервничают и переживают по этому поводу. И совершенно напрасно! Истории из повседневной жизни, которые сами взрослые рассказывают о своих малышах, являются доказательством того, что реакция (а точнее, ее отсутствие) на имя совершенно не информативна с точки зрения показателя качества слуха. Одна мама рассказывает, что порой она не может дозваться сына, хотя он находится совсем рядом. Она очень громко зовет его по имени, но малыш не реагирует. Зато как только раздается шуршание фантика от разворачиваемой конфеты, пусть даже и в соседней комнате или на кухне, ребенок все бросает и прибегает за лакомством.
Другой яркий пример. Маленький пользователь КИ очень любит нажимать кнопочки на кофемашине. По понятным причинам взрослые не разрешают ребенку играть с дорогостоящим устройством и, дабы не искушать баловника, стараются включать кофемашину, когда малыша на кухне нет. Мама рассказывает, что, даже если ребенок смотрит мультфильмы в самой дальней комнате, при этом все двери и в комнату, и на кухню закрыты, как только она запускает кофемашину, сын буквально летит к любимому устройству со всех ног. Почему так происходит? Потому что у ребенка сформирована очень высокая мотивация. Он любит играть с этим прибором и поэтому научился выделять звук работающей кофемашины из общего шумового потока. Поэтому не стоит делать вывод о том, что малыш плохо слышит, если он не отзывается на имя. Он услышит вас, только если ему интересно или важно то, что вы говорите. Запомните: реакция на имя неинформативна!
И все-таки, как же оценить качество настройки? После периода адаптации, который, напомню, занимает порядка двух недель, сделать это может не только специалист, но и сами родители. Есть простой метод определения порога восприятия звуков разных частот на разных расстояниях. Если ребенок реагирует на голос разговорной громкости на расстоянии от 6 и более метров, а на шепот от 2 и более метров – это хорошие показатели, дающие уверенность в качественной разборчивости речи и полноценной слухоречевой реабилитации.
Еще один метод, направленный на измерение уровня порогового восприятия, – аудиометрия в свободном звуковом поле. Проводят ее специалисты (не путать с тональной пороговой аудиометрией, когда изучают остатки слуха у ребенка). Организовано это так: в кабинете установлены аудиометр и звуковые колонки. Кохлеарноимплантированный ребенок с надетым речевым процессором сидит на определенном расстоянии от колонок, и его задача – услышать и отреагировать на звук, идущий из них. Процесс измерения ведется с помощью сигналов различных частот. Начинают с довольно громких, постепенно снижая до еле слышных. Таким образом, происходит оценка порога звукового восприятия. Есть реакция – предлагается услышать еще более тихий звук; там, где реакция заканчивается, и есть порог восприятия.
Мой опыт подсказывает, что этот метод не всегда дает объективную информацию. И вот почему. Во-первых, проводить исследование у детей можно начиная только с возраста полутора лет, когда совершенно четко сформирована условно-двигательная реакция на звук. Но требовать от такого малыша концентрации и внимания, как вы понимаете, очень сложно. Во-вторых, само исследование довольно длительное, дети быстро устают и перестают реагировать на звуки. А находящиеся рядом родители, видя это, делают неправильные выводы и расстраиваются. Могу с уверенностью сказать, что измерять уровень порогового восприятия методом аудиометрии в свободном звуковом поле есть смысл у детей старшего возраста – от 5 лет и выше. Такие дети организованы и в состоянии показать результат, на который можно ориентироваться в оценке измерения.
Акцентирую внимание родителей, которые могут столкнуться с еще одной ситуацией, встречающейся в региональных реабилитационных центрах. Если вы вместе со специалистами учреждения все-таки решили оценить качество настройки методом аудиометрии в свободном звуковом поле, знайте, что это исследование должно проводиться без наушников. К сожалению, эту досадную ошибку продолжают совершать сплошь и рядом. Задача грамотных, продвинутых в вопросах кохлеарной имплантации родителей – не допустить непрофессиональных действий по отношению к своему ребенку.
В заключение, возвращаясь к вопросам настройки речевого процессора, осторожно затрону тему периодичности. Сразу оговорюсь, что в этом вопросе, как и во всех других, высокопрофессиональный специалист всегда руководствуется индивидуальными особенностями каждого клиента. Лично я не являюсь сторонником частых настроек. Их средняя периодичность условно такова: в первый год после кохлеарной имплантации – максимум три настройки; второй и третий год – один раз в шесть месяцев; в дальнейшем – один раз в год.