Изделия отопластики для аппаратов CIC

Преимущества аппаратов CIC

Аппараты CIC отличаются прозрачным естественным звуком. Это обеспечивают следующие преимущества:

Хорошая передача высокочастотных звуков. Звуковод чрезвычайно короткий, поэтому демпфирование высоких частот (трение о стенки канала) снижено до минимума.

Анатомически выгодный, физиологически правильный прием звука. Естественная фильтрация звука в районе головы, в неизмененном контуре ушной раковины и у входа в слуховой проход (функция наружного уха). Тем не менее, природный резонанс слухового прохода здесь не используется в связи с наличием в нем СА, что является недостатком и всех остальных видов слухопротезирования.

Направленность. Сохранение функции наружного уха для обоих ушей обеспечивает почти естественный направленный слух.

Уменьшение эффекта окклюзии (закупорки уха). Чем глубже СА сидит в слуховом проходе, тем меньше звуков костной проводимости (колебаний, проходящих сквозь тело) попадает в слуховой проход. Но этот принцип не является универсальным, так как анатомическая форма слухового прохода и расположение аппарата играют большую роль. СА должен быть полностью введен за первый изгиб слухового прохода, что, к сожалению, не всегда возможно. Телесный звук собственного голоса передается в слуховой проход через нижнечелюстной сустав: следовательно, данная зона должна оставаться свободной.

Уменьшенная потребность в усилении. Маленький остаточный объем, связанный с короткой длиной звуковода, требует меньше звуковой энергии, чтобы привести в колебания находящееся в нем заметно уменьшенное число воздушных частиц.

Уменьшенная склонность к самовозбуждению. Она прямо вытекает из уменьшенной потребности в усилении при условии точного изготовления, которое позволяет избежать внутренней обратной связи.

Невидимость. При соответствующей глубине введения – это косметический успех для пользователей.

Простота эксплуатации. Введение аппарата осуществляется относительно просто, если не перепутать левый и правый СА (цветная маркировка: красный – правый, синий – левый). Аппарат CIC в правильном осевом положении вдвигают в ухо пальцем, точно так же, как антифон. При этом ушную раковину нужно оттянуть другой рукой вверх и назад. Можно открыть рот, чтобы увеличить поперечное сечение слухового прохода. Чтобы извлечь аппарат, достаточно потянуть за полиамидную нить. И в этом случае также рекомендуется открыть рот.

Отсутствие шума ветра. Это связано с тем, что микрофон находится глубже в слуховом проходе, а потому воздушные завихрения оказывают меньшее влияние.

Хорошее понимание в гулкой обстановке. Достигается за счет естественного приема звука и связанной с этим фильтрации звука.

Недостатки аппаратов CIC

В качестве недостатков, в противовес названным преимуществам, выдвигаются следующие аргументы, важность которых меняется в зависимости от конкретного случая:

Проблема ушной серы. При введении аппарата CIC слуховой проход должен всегда быть чистым. Но эта проблема не такая острая, так как сера выделяется в хрящевой части слухового прохода. При извлечении аппарата вся образовавшаяся сера удаляется вместе с ним. Как показали   исследования американских ученых, наличие в ухе аппарата CIC не увеличивает выделение ушной серы, и если носить аппарат постоянно, то проблема ушной серы снизится до минимума.

Проблемы при снятии слепка. Снятие ушного слепка почти до барабанной перепонки требует свободного от серы слухового прохода и опытности специалиста, а также мягкого аддиционного слепочного материала. Для изготовления CIC рекомендуется использовать только безупречно сделанный, полностью отвержденный слепок. При его снятии обязательно нужно учитывать подвижность нижней челюсти и проверять ее путем жевательных или других энергичных движений рта.

Точность посадки. Небольшие неточности изготовления могут привести к сдавливанию, в первую очередь, в костной части слухового прохода. Ошибки обработки и выбора формы оказывают сильное влияние, если аппарат CIC касается костной части слухового прохода. Поэтому в костной части используется, как правило, плавающая посадка. Это значит, что кончик аппарата CIC имеет посадку в хрящевой части и даже при жевательных движениях не касается тонкой и чувствительной кожи костной части.

Ремонт. Ремонт аппаратов CIC часто становится большой проблемой для сотрудника  сервисного центра. Во-первых, из-за экстремальной плотности сборки, во-вторых, из-за сильных отложений серы и пота в районе фейсплаты, которые могут загустевать вокруг микрофона, регулятора или батарейного отсека, а также «внутренностей» аппарата. При этом будут чаще происходить электрические и акустические прерывания.

CIC, «глубокий канал» и еще глубже

Если аппараты CIC можно назвать косметическими вариантами канальных аппаратов – они лишь немного меньше стандартных СА, а потому менее заметны снаружи, то аппараты «глубокий канал» (IIC, Invisible in Canal, невидимые в слуховом проходе) представляют собой совсем особый случай.

Их основные отличительные характеристики:

• Очень глубокое расположение в слуховом проходе.
• Полная посадка за первым изгибом и даже в костной части слухового прохода.
• Остаточный объем примерно 0,2 куб. см.
• Низкая потребность в усилении.

CIC, IIC и анатомия слухового прохода

Как можно вводить СА глубоко в слуховой проход и извлекать его оттуда, а также располагать внутри с надежной и комфортной посадкой, без сдавливания и боли? Невзирая на то, какую конструкцию CIC мы задумали и осуществили в каждом конкретном случае, желаемого принятия аппаратов клиентами можно добиться только отталкиваясь от индивидуальных особенностей человеческого уха. Аппараты CIC не всегда обладают твердым корпусом. Встречаются попытки изготовить аппараты CIC из мягкой пластмассы. Имеется даже патент, согласно которому аппараты CIC уплотняются и удерживаются в слуховом проходе с помощью резиновых пластин. Кроме того, существуют аппараты в мягком корпусе, а также залитые силиконовым каучуком. Все эти конструкции имеют свои достоинства и недостатки. Чтобы можно было использовать их достоинства, они должны идеально подходить к каждому конкретному уху.

С этой целью рассмотрим более детально устройство слухового прохода. За ушной раковиной следует наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Он дважды изогнут в форме буквы S и проходит в голове человека вперед и вверх. Этот канал, открытый с одной стороны, состоит наполовину из хрящевой, а после второго изгиба – из костной ткани и доходит до барабанной перепонки. Барабанная перепонка располагается по косой, почти по оси слухового прохода, так что проход заканчивается под острым углом. Диаметр барабанной перепонки может составлять до 10 мм, поэтому в самом неблагоприятном случае значительная часть слухового прохода или его стенки может состоять из барабанной перепонки. Это важно для расположения аппаратов IIC. К сожалению, точное положение барабанной перепонки нельзя увидеть с помощью отоскопии. Можно немного ошибиться и при оценке пространственной близости к краю барабанной перепонки.

Длина слухового прохода у взрослых людей составляет до 3,5 см. Диаметр прохода варьируется по длине, как правило, он составляет от 2 до 12 мм. Еще больший диаметр мы иногда можем встретить после хирургического вмешательства. В редких случаях встречается сужающийся или конический слуховой проход. Самое узкое место обычно находится непосредственно в зоне второго изгиба или перед ней. Иногда изгиб бывает выражен очень сильно. Форма поперечного сечения слухового прохода варьируется от круга до очень узкого овала.

Точную форму и длину можно определить только на основе полноценного силиконового ушного слепка. На Рис. 1 изображены результаты снятия и оценки полных ушных слепков, сделанные автором статьи при содействии специалистов Медицинского университета г. Любек.

Слуховой проход изогнут дважды, и эти изгибы могут создавать серьезные трудности. Так, совсем не редкость угол величиной 90°. Изгибы также могут быть сильно выгнутыми наружу. Кроме того, слуховой проход может быть скрученным, иметь острые неровности, шаровидные костные выросты (экзостозы слухового прохода), а также фистулы.

Хрящевая часть слухового прохода

Примерно до второго изгиба слуховой проход представляет собой относительно нечувствительный хрящевой канал, гибкий к давлению и сгибанию, выложенный эластичными коллагеновыми волокнами. В зависимости от межклеточного содержания воды, соотношения  и направленности этих волокон, а также плотности верхнего слоя соединительной ткани, хрящ может быть очень мягким или довольно твердым. Кроме того, содержание воды (лимфы) в разных частях организма меняется в течение дня. Поэтому слуховой проход по утрам меньше, чем по вечерам, так как лимфа оттуда перетекает в частности в нижние конечности. Эту особенность важно учитывать при снятии ушного слепка. Так, например, диаметр слухового прохода у женщин по вечерам возрастает на 1-2 мм. Кожа слухового прохода очень тонкая, она легко приподнимается с надхрящницы (перихондрия) и может сдвигаться.

Наружная, передняя сторона первого изгиба слухового прохода, т.е. внешняя выпуклость, имеет относительно тесный контакт с головкой челюстного сустава (caput mandibulae). Движения нижней челюсти, в зависимости от анатомических условий, передаются в хрящевую часть слухового прохода с разной силой. Так как через нижнюю челюсть в слуховой проход направляются и колебания собственного голоса, проходящие через ткани тела (эффект окклюзии), то изделия отопластики в этой зоне не должны прилегать к телу. Амплитуда движений слухового прохода под влиянием нижней челюсти может составлять 2 мм и более. Именно на это число нужно уменьшить изделие отопластики в этом месте. Существуют и такие слуховые проходы, которые под влиянием нижней челюсти полностью приходят в движение, то есть не сохраняют поперечное сечение слухового прохода.


Слухопротезисту необходимо точно изучить возможные движения слухового прохода перед принятием решения в пользу аппарата CIC или против него. При этом проверка уха не должна ограничиваться оптической проверкой с помощью отоскопа. Рекомендуется проверить жесткость тканей и движения уха. Надев на руку одноразовую перчатку, кончиком мизинца можно очень хорошо ощутить контакт с нижней челюстью, а также амплитуду движений в слуховом проходе при энергичных жевательных движениях. В хрящевой части слухового прохода находятся напоминающие щетку защитные волоски. Секрет особых клубочковых желез вместе с секретом сальных желез у корней волос, а также отмершими чешуйками кожи и проникшей в ухо грязью образуют ушную серу. Объем выделяемой ушной серы у разных людей неодинаков. Необходимо помнить, что при сильном выделении ушной серы протезирование CIC может оказаться весьма проблематичным.

Костная часть слухового прохода

Следом за почти нечувствительной хрящевой частью слухового прохода идет чувствительная костная часть, покрытая тонкой, плотно прилегающей гладкой кожицей толщиной всего 0,1 мм. Этот участок слухового прохода может быть чрезвычайно чувствителен к боли. Под надкостницей (периостом) проходят нервные волокна, которые при внешнем давлении могут болезненно скользить по твердой кости. Это знают все, кто испытал удар или толчок в большеберцовую кость. Кровяные сосуды тоже проходят либо под этой тонкой кожицей, либо прямо через нее. При раздражениях кожа краснеет, то есть набухают кровеносные сосуды, отчего происходит сужение поперечного сечения слухового прохода. Именно поэтому (и не только) аппараты IIC могут создавать проблемы.

Длительное и постоянное слабое или сильное давление на хрящевые или костные ткани, которое могут вызывать слишком большие и туго сидящие изделия отопластики, приводит к атрофии (необратимой усадке тканей). Под действием давления ткань размягчается и исчезает, а слуховой проход становится больше.

Протезирование CIC и IIC с учетом анатомических особенностей

Все описанные выше индивидуальные характеристики слухового прохода должны учитываться в ходе принятия решения о протезировании аппаратами CIC и IIC. К этому следует добавить и другие аспекты, такие как ловкость пальцев будущего владельца, объем выделяемого пота и многое другое. Однако рассмотрение этих аспектов не входит в задачи данной статьи.

Как мы уже говорили, аппарат CIC или IIC сидит полностью в слуховом проходе, по возможности, невидимо. В идеальном случае он полностью находится за первым изгибом слухового прохода. Область изгиба, то есть длина наружного изгиба, может составлять до 10 мм. При таком физиологически идеальном размещении удается избежать эффекта окклюзии за счет собственного голоса, а движения челюсти практически не оказывают значимого влияния на посадку аппарата.

Из соображений акустики отверстие выхода звука никогда не должно находиться в зоне изгиба или другой характерной части слухового прохода.  

Поперечное сечение слухового прохода должно быть таким большим, чтобы, наряду с техникой, можно было бы предусмотреть достаточно большой вентиляционный канал. При тесном слуховом проходе лучше отговорить клиента от такого вида протезирования. Ни в коем случае нельзя растягивать слуховой проход путем наращивания материала. Даже при небольшом увеличении изделия отопластики, прежде всего, в зоне изгиба, добиться его идеальной посадки будет уже невозможно. Любая другая посадка, кроме той единственной, заданной правильным снятием ушного слепка, приведет к жалобам на сдавливание, самопроизвольным передвижениям аппарата в слуховом проходе и стойким атрофическим изменениям. Атрофия создает проблемы при последующем протезировании, как минимум из-за возрастающих движений, вызванных более тесным контактом с нижней челюстью.

Длина участка между двумя изгибами может быть очень разной. Часто второй изгиб довольно длинный и мало изогнут. Тогда при достаточной величине можно изготовить аппарат CIC или IIC, если удастся найти необходимую опору.

Если второй изгиб короткий и угловатый, то отверстие выхода звука должно находиться за вторым изгибом. Но этот подход может вызывать проблемы при введении и извлечении аппарата, если первый изгиб тоже сильно выражен и/или хрящевая ткань твердая.

В случае если аппарат CIC или IIC нельзя разместить за первым изгибом, то протезирование CIC возможно только с уменьшением объема. В зависимости от пространственной близости головки сустава, в наружном изгибе изделия отопластики нужно убрать 1-2 мм материала стенки. Разумеется, это пространство будет потеряно для размещения технической начинки. Нужно знать точное место головки челюстного сустава. Слухопротезист должен точно отметить это место на ушном слепке или в данных сканирования. Конечно, при наличии соответствующего опыта он может сам предварительно обработать это место на слепке.

Если пренебречь этим аспектом, то при движениях челюсти или мимических движениях может произойти болезненное опрокидывание или смещение аппарата CIC в слуховом проходе. Вряд ли клиент захочет с этим мириться. Поэтому акустическое уплотнение проводится перед первым изгибом слухового прохода или за ним. Если уплотнение проводится перед изгибом, то слабое место представляет зона ушной раковины incisura anterior: это препятствие можно устранить путем легкого противодавления из лежащей напротив зоны incisura intertragica. Этому может способствовать толстый слой лака. Кроме этого, еще при снятии ушного слепка нужно следить за тем, чтобы свежепримененный слепочный материал через наложенную мягкую пленку покрыл и зону incisura anterior, потому что, как известно, жидкости всегда стекают вниз.

Сужающийся канальный кончик аппарата часто не дает надежной опоры для CIC. При отсутствии достаточного заднего подрезания лучше отсоветовать клиенту останавливать свой выбор на CIC, разве что аппарат будет располагаться далеко за первым изгибом. В зоне второго изгиба движения обычно бывают заметно меньше, костная часть слухового прохода жесткая и неподвижная. Здесь достаточно даже небольшой опоры. При слуховом проходе в форме трубы передняя часть аппарата может быть чуть больше, чем суженное поперечное сечение в хрящевой части. Природа предусмотрела здесь избыточное удержание. И все же аппарат нужно обезопасить от выскальзывания с помощью опорных поверхностей.

В принципе опора в зоне второго изгиба или в хрящевой ткани должна иметь три достаточно больших участка. Благодаря этому такая опора сохранится даже при движениях, и аппарат CIC не будет смещаться, поворачиваться или выскальзывать. Наличие более чем трех опорных поверхностей в случае движения – скорее недостаток. Трехногий столик не шатается, четырехногий склонен к самостоятельному перемещению. Но это означает, что материал будет прилегать к ткани слухового прохода не везде. Это поддерживает физиологически желательную вентиляцию тканей, снижает эффект окклюзии, а также создает акустически эффективный вент. При этом акустическое уплотнение становится меньше, чем у соответствующего ушного вкладыша заушного СА; вместе с тем, потребность в уплотнении снижается по причине близости барабанной перепонки и маленького остаточного объема.

Для этой сложной формы слухового прохода я приблизительно набросал два варианта CIC (синяя линия и желтая линия). Обратите внимание на первый изгиб слухового прохода. Его внешняя выпуклость создает тесный контакт с челюстным суставом. Важно правильно выбрать три плоскости опоры в 3D. Синий аппарат с косметической точки зрения не такой невидимый, как желтый, но его проще вынимать и вводить (синяя пунктирная линия). При этом область внешней выпуклости освобождена от любого контакта с аппаратом.

Твердый или мягкий материал

Хрящевая часть слухового прохода относительно мягкая и нечувствительная, здесь подходит жесткий материал. Жесткие материалы проще в изготовлении, они обладают физиологически и гигиенически однозначной, гладкой и стойкой поверхностью. Аппараты в тонкостенных корпусах становятся даже слегка гибкими, что облегчает их введение и извлечение из уха. Но в костной части слухового прохода аппараты должны иметь однозначную посадку. И здесь начинаются трудности. Так как корпус СА обрабатывается вручную или на станке, а затем покрывается лаком, здесь возникает такой допуск размеров, который приемлет не каждый слуховой проход. Слишком свободная посадка приводит к ощущению щекотки вплоть до воспаления слухового прохода или к потере аппарата. Слишком тугая посадка – к проблемам при введении и извлечении, к болезненному сдавливанию вплоть до воспаления и атрофическим изменениям слухового прохода. Здесь я бы посоветовал частичный контакт с тканями в трех выбранных, достаточно больших плоскостях опоры, при этом эластичность тонкостенного полого корпуса может снизить сдавливание за счет деформации.

Мягкие корпуса аппаратов CIC удобно носить, даже тогда, когда они подходят не точно. Но вне уха, а также при введении и извлечении такое изделие отопластики деформируется, отчего может пострадать техническое наполнение. Недостатком является также деформация плохо сидящих корпусов, которые создают лишь видимость хорошей посадки, а на самом деле могут вызывать многочисленные проблемы, в том числе акустические. Не в последнюю очередь стоит упомянуть и о плохой гигиеничности мягких материалов. В них могут проникать жидкости, грибки и бактерии, которые вызывают воспаления. Изменение окраски корпуса в таких случаях на желтовато-коричневую может причинить ущерб как технике, так и внешнему виду слухового аппарата.