Какие вопросы чаще всего возникают в процессе настройки слухового аппарата? Вот самые распространенные: «Когда настройка становится оптимальной?», «Можно ли с помощью другого метода сделать ее еще лучше?», «Какие инструменты существуют для того, чтобы обеспечить наилучшее понимание речи в каждом конкретном случае?».
Считается, что настройка оптимальна тогда, когда достигаются целевые значения, определенные алгоритмами NAL или DSL (приемлемое соотношение между пониманием речи и принятием слухового аппарата). Однако ответ на главный вопрос – достаточно ли хорошо работают аппараты 24 часа 7 дней в неделю – может быть неудовлетворительным. Несмотря на то, что слуховые аппараты настроены на целевые значения, клиент может продолжать жаловаться, что по-прежнему не слышит во всех важных для него ситуациях.
Получается, что после первой настройки некоторые вопросы остаются открытыми и неопределенность сохраняется. Начинается длительный процесс опробования. Клиент неоднократно приходит на прием, рискуя потерять время и желание носить эти «неудобные штуки» на ушах. Удастся ли слухопротезисту в итоге добиться подходящей настройки – во многом зависит от того, насколько клиент способен выразить свои ощущения и можно ли будет реализовать его пожелания на практике. Конечно, не последнюю роль играет и опыт специалиста. Здесь есть несколько вариантов. Слухопротезист может следовать предлагаемым производителем слуховых аппаратов техническим решениям, использовать разные инструменты в программе настройки, консультироваться с коллегами или опираться исключительно на свои собственные наработки. Но порой даже большие затраты времени и усилий не всегда могут привести к устраивающему слабослышащего человека результату. Что же делать?
Существует целый ряд правил, которые могут помочь начинающему специалисту разобраться во всех тонкостях настройки аппаратов и разработать универсальный алгоритм. Цель данной статьи – на конкретных примерах рассказать об этом важнейшем процессе и дать слухопротезисту набор инструментов для ежедневной работы. Сначала поговорим об основных критериях настройки слуховых аппаратов. К ним в первую очередь относятся тональная и речевая аудиограмма, а также так называемые «мягкие» критерии, такие как социальное и профессиональное окружение и слуховые привычки клиента.
Тональная аудиограмма нужна? Ну разумеется!
Без тональной аудиограммы невозможно провести предварительный расчет настройки слухового аппарата. Для пересчета аудиограммы в целевое усиление аппарата применяются разные методы. А потому имеет смысл изучить их более внимательно. Возьмем тональную аудиограмму слабой потери слуха (Рис. 1) и вставим ее в расчет First Fit. В программах настройки двух известных производителей применяется алгоритм DSL V5. Он производит предварительный расчет настройки слухового аппарата как для опытных (100 %), так и для неопытных пользователей (70 %).
Рис. 1. Типичная тональная аудиограмма при первом протезировании.
На Рис. 2 хорошо видно, что рассчитанные усиления сильно различаются, причем разброс значений доходит до 20 дБ! Другие исследования показывают еще большие отклонения. Какой предварительный расчет является для данного случая наилучшим – определить невозможно. Здесь производители поступают по-своему. Они декларируют, что их предварительные расчеты опираются не только на распространенные правила, но и на результаты исследований и их собственный опыт. Таким образом, это уже не чистые алгоритмы настройки NAL или DSL, которые слухопротезист видит на экране компьютера, а правила, установленные производителями.
Рис. 2. Предварительные расчеты производителей согласно алгоритму DSL V5 для значений усиления G50 (тихие входные сигналы), G65 (средние входные сигналы) и G80 (громкие входные сигналы) от двух разных производителей (Н1 и Н2). Каждый предназначен для акклиматизации 70 % и 100 %.
Для тестов научных лабораторий, например, NAL (National Acoustics Laboratories – Национальной акустической лаборатории Австралии) или DSL (desired sensation level – уровень желаемого ощущения, Университет Западного Онтарио, Канада) на первом плане находятся аудиологические критерии. Производителям же важно спонтанное принятие, и в жертву порой приносится понимание речи. Но в реальности это принятие ориентируется не на сам слуховой аппарат, а на предварительный расчет! Мой опыт показывает, что любой аппарат, даже самый простой, можно настроить так, что он добьется хорошего спонтанного принятия. Достаточно сделать его тихим и не слишком высокочастотным – в этом и заключается секрет принятия.
В защиту речевой аудиограммы
Мнения производителей слуховых аппаратов имеют право на жизнь, поскольку процесс настройки в большинстве случаев выглядит следующим образом: слуховой аппарат программируется с помощью метода First Fit и вкладывается клиенту в ухо. Если звук ему категорически не нравится, аппарат откладывается в сторону. Если же слабослышащий скажет: «Какой приятный звук!», работа со слуховым аппаратом продолжается. То есть СА, который не получает мгновенного принятия, исключается из процесса настройки уже на первом этапе, хотя он, возможно, имеет другие полезные качества, например, обеспечивает прекрасное понимание речи.Известно, что речевая аудиограмма не используется в предварительном расчете настроечной программы производителя, но она сообщает важную информацию, которую невозможно получить из тональной аудиограммы. На Рис. 3 показана речевая аудиограмма, которая соответствует типичной тональной аудиограмме, представленной на Рис. 1. Этот пример показывает, что для заданного 100 %-го понимания речи мы можем увидеть, при каком уровне звукового давления достижение понимания речи происходит (дБ опт при 95 дБ) и где проходит граница дискомфорта (105 дБ слева и 110 дБ справа). Кроме того, на основе крутизны кривой разборчивости речи можно сделать вывод о том, стоит ли доверять тональной аудиограмме. Например, в случае круто ниспадающих высокочастотных потерь слуха кривая потери разборчивости речи (DV) является более плоской, чем на этом примере, и часто не достигает 100 % (например, из-за эффектов маскировки).
Рис. 3. Типичная речевая аудиограмма при первичном протезировании.
Вывод: добиться абсолютного понимания речи для этого слухового аппарата возможно, так как разборчивость речи через наушники на Рис. 3 приблизилась к 100 %. Таким образом, максимальная разборчивость речи, приведенная на речевой аудиограмме, должна стать ориентиром при протезировании. Если в ходе речевой аудиометрии была обнаружена потеря разборчивости речи, ее нужно преодолеть (например, при высокочастотной потере слуха с круто нисходящей аудиограммой).
Рис. 4. Понимание речи через динамик без слухового аппарата.
На Рис. 4 показано понимание речи для данного гипотетического случая через динамик без слухового аппарата: 40 % при 65 дБ и 90 % при 80 дБ. Для слабослышащего человека это означает, что в повседневной жизни он понимает речь нормальной громкости лишь на 40 %; если говорить громче, то понимание речи достигнет 90 %. В то же время это значит, что клиент при соответствующем усилении слухового аппарата должен понимать как минимум эти 90 %.
Настройка First Fit и проблема усиления
Вернемся к настройке First Fit. Теперь, когда слухопротезист имеет перед глазами цель – обеспечение 100 %-го понимания речи в тишине, он может посредством слухового аппарата и при разных настройках First Fit (например, тех, что показаны на Рис. 2) провести проверку снижения разборчивости речи с помощью динамика. При очень небольших усилениях на Рис. 2 невозможно добиться заметного улучшения понимания речи. В худшем из этих случаев усиление в важной для речи зоне на частоте 2 кГц составляет всего 5 дБ. И только при настройках усиления, изображенных в верхней трети Рис. 2, можно добиться идеального ожидаемого результата.Однако если предварительный расчет для высокого входного уровня будет резко снижать усиление или слишком рано применять ограничение, то понимание речи для громких уровней звука (80 дБ) со слуховым аппаратом будет хуже, чем без него. Это свидетельствует о том, что регулировка или ограничение были настроены неправильно. Не может быть такого, чтобы понимание речи при ношении аппарата было хуже! Но повышение усиления проводится за счет принятия; принятие снижается с возрастанием усиления. Возникает сложный вопрос: убавить усиление или все же немного прибавить? Слухопротезист в этом случае может без всяких возражений со стороны клиента уменьшить усиление, тот поблагодарит и уйдет со слуховым аппаратом домой. Сложится впечатление, что все хорошо. Правда, через некоторое время клиент вернется и, опираясь на полученный негативный опыт, будет жаловаться, что по-прежнему не понимает, что ему говорят… Усиление придется прибавить и проблема вернется.
Взаимосвязь между благозвучием и пониманием речи
Решить эту проблему можно достаточно просто: объяснить клиенту взаимосвязь между благозвучием и пониманием речи. Он должен осознавать, что не стоит одновременно ожидать и того, и другого. На чем остановится клиент – полностью зависит от него. Задача слухопротезиста заключается в том, чтобы донести, какие последствия выбор клиента будет иметь при повседневном использовании слухового аппарата. Хорошее принятие означает плохое понимание, а хорошее понимание – ухудшенное принятие. Нужен оптимальный баланс между этими двумя параметрами. Правильным то или иное решение станет тогда, когда клиент, с одной стороны, сможет опробовать эту настройку в реальной жизни, а с другой, получит убедительные разъяснения того, какие последствия имеют разные настройки как в отношении понимания речи, так и благозвучия.Этот баланс всегда индивидуален. Однозначно можно утверждать одно: ни алгоритм DSL, ни алгоритм NAL, ни даже алгоритмы производителей не могут его предсказать. И еще: решение принимает клиент после консультации со слухопротезистом. Специалист должен четко понимать, что алгоритмы настройки представляют собой статистически выверенные методы, а человек в обычной жизни попадает в идеальные условия лишь изредка. Таким образом, в целом правила настройки верны, но разброс случаев колоссален. Поэтому вероятность того, что настройка First Fit подойдет на 100 %, стремится к нулю!
Пока клиент во время приема находится в звукоизолированной кабине, необходимо использовать стратегию усиления, которая обеспечивает наилучшее понимание речи. Только так можно убедить клиента, что можно добиться намеченного усиления речи. А когда клиент уйдет домой, слухопротезист должен изменить настройку слухового аппраата в сторону принятия для более быстрого привыкания.
Сколько шума может принять клиент?
Вернемся к нашему случаю: в ходе тестирования слухового аппарата слухопротезист убеждается в том, что понимание речи зависит от усиления. Но, разумеется, повышение усиления не приводит к автоматическому улучшению понимания речи. Напротив, начиная с определенной, но неизвестной границы понимание речи «опрокидывается» и начинает не улучшаться, а ухудшаться (так называемая фонематическая регрессия). И любое дополнительное усиление не исправит этого. «Поймать» точку можно только на основе понимания речи. А до этого ее можно в лучшем случае лишь угадать. В 99 % случаев это значение является индивидуальным и непредсказуемым.Принятие слухового аппарата можно измерить, но не прямо, а косвенно, с помощью теста уровня приемлемого шума ANL (acceptable noise level). ANL показывает, сколько шума может принять клиент. Точнее говоря, в этом случае измеряется минимальная, все еще принимаемая, разница уровня полезного и шумового сигнала при пользовании слухового аппарата. При этом определяется субъективный шумовой порог, и между этим субъективным порогом принятия и поведением клиента при ношении аппарата существует взаимосвязь. Чем меньше принятие шума (шум гораздо тише полезного сигнала, т.е. высокое значение ANL), тем чаще клиент будет отказываться от ношения слухового аппарата. И наоборот: если принятие шума высокое (шум лишь немного тише полезного сигнала, т.е. низкое значение ANL), то вероятность того, что клиент будет длительно носить СА, достаточно высока, а значит, он быстро привыкнет к нему. С помощью этого теста определяется, должна ли настройка слухового аппарата больше ориентироваться на принятие или же на понимание речи.
Рис. 5. Пример теста ANL, который дает уровень шума, принимаемый клиентом.
Что касается нашего гипотетического случая, то здесь возникает вопрос: сколько же усиления нужно дать и как определить его оптимальное значение? Как уже было сказано, предсказать это значение невозможно. В данной ситуации можно рекомендовать такой прием: работать сверху вниз, а не снизу вверх. То есть лучше начать с немного завышенного значения усиления и при необходимости его понижать. Так поступать гораздо лучше, чем наоборот. Кроме того, клиенту следует объяснить, что над порогом слышимости вновь появится целый ряд звуков, которые ранее были ему не слышны.
Что же касается предварительных расчетов производителей, то здесь ясно только одно: опция, которую мы выбираем в модуле настройки производителя, например, правило NAL-NL2, в очень редких случаях дает то понимание речи, которое ожидает слухопротезист: уже отображенное на речевой аудиограмме снижение разборчивости речи. Не стоит забывать, что предварительные расчеты могут сильно варьироваться. Слухопротезист должен с помощью измерений в реальном ухе по возможности проводить одинаковую настройку разных слуховых аппаратов. Только так можно добиться того, чтобы при измерениях в процессе настройки действительно были созданы идентичные условия. Если полагаться исключительно на предварительные расчеты производителя, то будут сравниваться не разные слуховые аппараты, а стратегии предварительного расчета.
Разборчивость речи: не уступить ни одного процента!
Как видим, мы по-прежнему пробираемся, что называется, «на ощупь» к оптимальному уровню понимания речи (при приемлемом звуке). Существуют разные пути достижения цели. В настройках слухового аппарата есть один параметр, вокруг которого вращается многое: уровень максимального комфорта (MCL, most comfortable level). Его можно измерить в зависимости от частоты в процессе масштабирования громкости. С помощью достаточно простого расчета результаты масштабирования можно пересчитать в частотно-специфичные значения MCL для слухового аппарата. Теперь, если настроить аппарат для речи нормальной громкости на значение MCL, можно добиться оптимального понимания речи при «приемлемом принятии».В процессе настройки проводятся измерения для громкости 50 дБ и 80 дБ при подаче сигнала через динамик. В ежедневной практике достаточно часто встречаются графики, подобные тем, которые представлены на Рис. 6. Здесь разборчивость при повышении сигнала с 65 дБ до 80 дБ заметно возрастает; в нашем случае (Рис. 6) эта величина составляет 20 %. Но это всегда означает, что слуховой аппарат настроен слишком тихо. То есть если поднять усиление, то значение измерений для 80 дБ сползет влево, а значение для 65 дБ окажется в точке 100 %-го понимания речи. Цель достигнута?
Рис. 6. Пример измерения в процессе настройки, при подаче сигнала через динамики и включенном слуховом аппарате, при заниженном усилении.
Здесь все зависит от мастерства слухопротезиста. Если действовать неосторожно, то можно добиться ухудшения даже при 80 дБ. Если ограничение или динамическая компрессия активированы слишком сильно, то разборчивость речи может быть неудовлетворительной даже при 80 дБ. Клиент будет слышать громкую речь через слуховой аппарат хуже, чем без него, и цель настройки по-прежнему будет не достигнута!
На Рис. 7 продемонстрирована следующая ситуация: с 65 дБ до 80 дБ имеется одинаково хорошее понимание речи; никаких выпуклых кривых. Повышение с 50 дБ до 65 дБ примерно как у хорошо слышащего человека. Если же этого не наблюдается, значит, были неверно выбраны динамические параметры. Наиболее частая причина – слишком много компрессии и слишком рано включающееся ограничение.
Рис. 7. Пример измерения в процессе настройки при подаче сигнала через динамики
и включенном слуховом аппарате при достаточном усилении.
Значение измерений в шуме
Так как нам удалось добиться удовлетворительной разборчивости речи (в рассматриваемом случае она составляет 100 %), целесообразно провести дополнительные измерения в шуме. Они имеют огромную важность, так как имитируется акустическая ситуация, в которой клиенты испытывают особые трудности – слушание в шуме. Именно в этой ситуации слабослышащий человек ожидает помощи, и если ее улучшить нельзя, то слуховой аппарат будет лежать на полке, а не служить верой и правдой.Полезный сигнал величиной 65 дБ и шумовой сигнал 60 дБ – стандартная повседневная ситуация. К сожалению, при проведении измерения в шуме не существует четко обозначенных правил или норм предъявления полезного и шумового сигнала. Выбирать их нужно таким образом, чтобы сигналы как можно точнее отражали шум, который окружает клиента каждый день. Как правило, полезный сигнал подается спереди, а шумовой – по возможности с разных сторон из двух или более динамиков (например, справа, слева и сзади). Тогда клиент будет воспринимать ситуацию как «уличную»: рассеянный окружающий шум и собеседник, к которому он обращается, т.е. находящийся спереди. Если слуховые аппараты имеют направленные микрофоны, они способствуют улучшению понимания речи, так как при стандартной настройке и в ожидаемой акустической ситуации направленные микрофоны всегда ориентированы вперед. При этом они приносят ощутимое улучшение отношения сигнал/шум, как если бы это происходило в повседневной жизни. Более того – только направленный микрофон может добиться заметного улучшения разборчивости в шуме; все другие алгоритмы, например, такие как подавление шума, если и могут достигнуть улучшения понимания речи, то небольшого. Хотя результаты тестирования показывают снижение шумовой нагрузки, улучшение разборчивости речи достигается лишь небольшое – часто его даже невозможно измерить. Будет ли достигнуто при этой конфигурации улучшенное понимание речи, зависит еще и от того, насколько хороши способности клиента к коммуникации. Если слабослышащий человек уже забыл, как звучат реальные человеческие голоса, может получиться так, что понимание речи в шуме не улучшится вовсе. К счастью, такие случаи бывают редко.
Фрайбургский речевой тест
Существует мнение, что фрайбургский речевой тест не применим к современным СА, так как при его проведении алгоритмы слуховых аппаратов не успевают включиться. Тем не менее он относится к категории наиболее надежных инструментов для проверки качества настройки аппаратов.Специалисты, которые не желают использовать его в ежедневной практике, ссылаются на то, что тест не дает объективной картины в ситуации «речь в тишине». Но они забывают, что в первую очередь тест предназначен для оценки способности слышать в условиях сильного окружающего шума! Еще один аргумент против фрайбургского теста – отдельные звуковые события и прежде всего односложные слова, входящие в тест, слишком коротки для того, чтобы им удалось активировать алгоритм проверяемого слухового аппарата. Предлагаемый в качестве альтернативы ольденбургский фразовый тест OLSA более уместен при проведении научных исследований, потому как он более точен, чем фрайбургский, особенно при измерениях в шуме. Но достигается это за счет значительно боль шего времени измерений. Клиенты же не всегда остаются довольны, так как все измерения проводятся для порога восприятия речи – то есть при 50 % разборчивости речи. Не стоит забывать и о том, что у пожилых людей сильно снижена способность к концентрации, а значит, больше вероятность получения недостоверных результатов. Даже при проведении фрайбургского теста часто получаются выпуклые кривые, которые по сути не являются кривыми измерения – это кривые внимательности. Более логичным при использовании фрайбургского теста будет повторное проведение, а итогом станет общий усредненный показатель. Такой подход гораздо продуктивнее: он позволяет проводить измерения в несколько этапов. В случае с пожилыми клиентами это удобно, так как они меньше устают, а значит, отвечают точнее, и на полученные результаты можно опираться в дальнейшей работе.
Подходящий момент для слухового тренинга
Получит ли слухопротезист в нашем гипотетическом примере идеальное понимание речи в шуме? Предсказать трудно. Прежде всего потому, что не последнюю роль, как мы уже говорили, здесь играют способность клиента к коммуникации и время, в течение которого он жил без слуховых аппаратов. Слуховой тренинг также важен для восстановления способности различать звуки. Сегодня разработано и успешно применяется достаточное количество методов, позволяющих человеку вспомнить забытые звуки и научиться различать новые. Начинать занятия большинство специалистов рекомендуют еще до настройки слухового аппарата. Тогда большего эффекта можно будет добиться от стратегии немного повышенного усиления, так как клиенты после предварительной подготовки будут заинтересованы в подборе и настройке слуховых аппаратов, а значит, результат совместной работы будет более успешным. Таким образом, слуховой тренинг служит оптимальным дополнением к настройке слухового аппарата, потому что делает вхождение в этот процесс мягким и комфортным.
Заключение
В период привыкания к слуховым аппаратам, разумеется, нужно немного убавить усиление, чтобы слабослышащий человек смог как можно быстрее адаптироваться к аппаратам. По окончании этого этапа усиление должно быть оптимизировано с помощью текущего процесса настройки для максимально возможного уровня понимания речи. В этом случае можно ожидать превосходного конечного результата. Для примера, который обсуждался в этой статье, показатели должны быть следующими: идеальное понимание речи в тишине (при 65 дБ и при 80 дБ), а также немного худшее понимание речи в шуме.Журнал «Hörakustik» № 10 за 2015 год
