Если проводить анализ всех случаев необратимых нарушений слуха, то наибольшую долю среди них составляют люди, имеющие небольшую степень снижения. Многие из них могут испытывать значительные проблемы. Особенно это касается тех, кому приходится много общаться в разных акустических обстановках, а также лиц с высокими запросами к остроте слуха в связи с профессиональной деятельностью и/или образом жизни. Учитывая необратимый характер нарушений, вопрос использования слуховых аппаратов даже при небольших нарушениях слуха становится все более и более актуальным.
За последние два десятка лет цифровые слуховые аппараты были значительно усовершенствованы в разных отношениях: удобстве эксплуатации, дизайне, эффективности, безопасности, а также предоставлении пользователю дополнительных возможностей. По мере совершенствования слуховых аппаратов расширяются и показания к их применению. Люди, имеющие небольшие нарушения слуха, при которых использование аппаратов ранее считалось неэффективным и даже небезопасным, теперь рассматриваются как возможные кандидаты на ношение слуховых аппаратов. Современные устройства во многих случаях неплохо справляются со своей задачей, в том числе у этой категории пользователей.
Слуховые аппараты при легком нарушении слуха: за или против?
В актуальных клинических рекомендациях РФ по нейросенсорной тугоухости указано, что использование слуховых аппаратов возможно при средних порогах ≥ 31 дБ НПС. Значение в 31 дБ НПС соответствует первой степени тугоухости. Тем не менее, часто приходится наблюдать, что слуховые аппараты как средство реабилитации у данной категории людей крайне недооценены. Анализ распределения степеней снижения слуха и доли пользователей аппаратов среди них показан на Рис. 1:
Рисунок 1. Доли людей с разным снижением слуха и доли пользователей слуховых аппаратов среди них по данным Niels Granholm-Leth, Carnegie Bank; WHO, Sonova
Верхушку пирамиды (наименьшую часть) составляют люди с самыми тяжелыми нарушениями слуха. Среднюю часть — с умеренно тяжелыми нарушениями (их относительное количество существенно больше), а в основании пирамиды (это самая многочисленная группа) находятся слабослышащие с небольшим снижением. Если оценить долю пользователей слуховых аппаратов среди каждой группы, вполне очевидно, что чем хуже слух, тем больший процент людей пользуется слуховыми аппаратами. Это связано с тем, что человек с серьезным нарушением имеет бóльшую мотивацию к ношению технических средств реабилитации. При этом, с учетом различий в количестве слабослышащих в каждой группе, можно полагать, что в абсолютных цифрах число потенциальных пользователей слуховых аппаратов среди группы с небольшим снижением слуха больше чем во всех остальных вместе взятых.
Нормальный слух и легкое снижение. Где проходит грань?
Если говорить о легких нарушениях слуха, важно уточнить, что критерии разграничения нормального слуха и легкого снижения могут отличаться. В рамках этой статьи будем считать, что речь идет о первой степени тугоухости, которой соответствуют средние тональные пороги
Также следует добавить, что тональная пороговая аудиометрия не дает исчерпывающей информации о способности человека понимать речь. В ее восприятии участвуют все структуры органа слуха, включая высшие, располагающиеся в коре головного мозга. Патологические процессы могут затрагивать любые из этих структур, приводя в итоге к снижению способности слышать и понимать речь, что может не отражаться на тональной аудиограмме. В связи с этим нередко встречаются значительные расхождения между данными тональной пороговой аудиометрии и данными речевых исследований, возникает тоно-речевая диссоциация, которая проявляется в том, что у пациента может быть первая степень тугоухости, но он испытывает проблемы с пониманием обычной разговорной речи в тишине на расстоянии 1 метра, чего обычно не наблюдается у людей с первой степенью тугоухости. Очевидно, что в более сложных акустических ситуациях такой человек будет иметь еще бóльшие проблемы. В связи с этим важен не только анализ данных аудиограммы, но и восприятия речи как показателя работы органа слуха в целом, поскольку при центральных слуховых расстройствах слуховые аппараты, как правило, малоэффективны. Особенно сложным бывает вопрос о слухопротезировании при одновременном присутствии тугоухости и центральных слуховых нарушений.
Разборчивость речи при легкой степени нарушения слуха. Все ли так просто?
Непременным условием хорошей разборчивости речи является слышимость всех фонем. Слуховые аппараты могут обеспечить слышимость, давая адекватное нарушению слуха усиление и компрессию. Но это не означает, что нужно просто «привести пороги слышимости в аппаратах к нормальным». Разные частотные диапазоны в разной степени отвечают за ощущение громкости и разборчивость речи. Это хорошо видно на графическом изображении так называемого индекса разборчивости речи (Рис. 2).
Рисунок 2. Индекс разборчивости речи (SII – speech inteligibility index). Скриншот из Noah audiogram module.
Область, состоящая из точек, отражает уровень и частотный диапазон речевого сигнала среднего уровня. Каждая точка соответствует одному проценту речевой информации. На рисунке хорошо видно, что в области
Учитывая и то, что при нейросенсорной тугоухости часто наблюдается такое явление, как сужение динамического диапазона слуха (феномен ускоренного нарастания громкости, ФУНГ), требуется не только разное усиление на разных частотах, но и разное усиление для входных сигналов разного уровня. В связи с этим расчет усиления осуществляется по специальным сложным алгоритмам — формулам усиления на основе введенной в программу настройки информации о нарушении слуха пациента и других его особенностях (возраст, пол, опыт ношения слуховых аппаратов). Такой подход позволяет найти баланс между слышимостью и разборчивостью речи, комфортом и адекватным субъективным ощущением громкости.
Помимо вышесказанного, хорошо известно, что при одном и том же снижении разборчивости речи разные люди могут по-разному его воспринимать — от полного отрицания до серьезных жалоб. С точки зрения мотивации к поиску решения проблемы со слухом основное значение имеет именно ее субъективное восприятие. По этой причине в аудиологии помимо тональных порогов слуха и показателей речевой аудиометрии широко используется анкетирование с использованием различных опросников. При оценке тяжести нарушения большое значение имеет субъективная оценка собственного нарушения слуха (perceived hearing difficulty — PHD). Два человека с первой степенью тугоухости и одинаковыми аудиограммами могут в разной степени нуждаться в средствах реабилитации: один полностью отрицает наличие нарушения слуха или считает его незначительным, а другой испытывает проблемы и активно ищет решение.
Исследование, в котором проводилась тональная аудиометрия и собственная оценка по субъективной шкале, показало, что факт использования слуховых аппаратов имеет большую корреляцию с собственной оценкой нарушения слуха, чем со средними тональными порогами (по данным Self-perception and hearing aid purchase, Palmer et al). В связи с этим одна из причин малого использования слуховых аппаратов при небольших нарушениях слуха — это отрицание или недооценка проблемы. Нередко при нейросенсорной тугоухости слух снижается очень медленно (в течение нескольких лет) и совершенно безболезненно, незаметно для человека. Но даже если слабослышащий замечает и признает у себя нарушение слуха, он часто придерживается мнения, что такое снижение не требует использования слуховых аппаратов. Ситуация усугубляется тем, что такие пациенты порой не считаются кандидатами на слухопротезирование в том числе среди врачей, которые их наблюдают. Нередко приходится слышать, что этой категории слабослышащих предлагают выжидательную тактику: когда снижение станет больше, тогда уже и стоит рассматривать вопрос об использовании слуховых аппаратов.
В связи с этим в вопросе принятия решения о применении аппаратов при легких нарушениях слуха есть несколько переменных:
- разное снижение разборчивости речи,
- разное ощущение проблемы при данном снижении разборчивости речи,
- разная эффективность от использования слуховых аппаратов.
Все эти факторы необходимо принимать во внимание, если стоит задача эффективно протезировать людей с небольшим нарушением слуха.
Почему при легком нарушении слуха редко рекомендуют носить слуховые аппараты?
Существенная трудность при протезировании небольших нарушений — меньший эффект по сравнению с протезированием более тяжелых. Разница между нормой и небольшим нарушением не такая значительная, как при умеренном или тяжелом нарушении. Соответственно, компенсация небольшого снижения слуха дает меньший прирост слышимости и разборчивости речи (не всегда субъективное ощущение эффекта значительно). При этом относительно сохранный слух позволяет замечать все возможные недостатки работы слуховых аппаратов. Кроме того, если у пациента проблемы возникают только в специфической ситуации, например на работе, нельзя достоверно предсказать эффективность слуховых аппаратов именно для этой ситуации. Поэтому при протезировании лиц с небольшим нарушением слуха особое внимание следует уделять валидации (оценке эффективности) слухопротезирования.
Нередко малая эффективность применения классического усиления при небольших снижениях слуха связана с тем, что проблемы с разборчивостью речи вызваны не только повышением порогов слуха, но и неблагоприятной акустической обстановкой. В этом случае решающее значение имеет не столько усиление как таковое, сколько способность слуховых аппаратов улучшать отношение сигнал/шум. Однако возможности аппаратов в этом отношении тоже не безграничны.
Как понять, нужен ли человеку слуховой аппарат?
Если пациент оказался в кабинете слухопротезиста, то, скорее всего, он испытывает проблемы и ищет помощи. Соответственно, его следует расценивать как потенциального кандидата на слухопротезирование. Первоочередная задача специалиста — рассказать о возможностях слуховых аппаратов, провести первичную примерку и оценить эффективность.
Также следует ознакомить человека с вероятными последствиями бездействия. Известно, что в составе органа слуха выделяют периферический отдел — наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховой нерв и центральный — кохлеарные ядра и все остальные вышележащие структуры вплоть до коры. Существующий в течение нескольких месяцев или лет недостаток поступления акустической стимуляции из-за поражения периферического отдела (например, при улитковой тугоухости) приводит сначала к обратимым, а затем — к необратимым процессам деградации центральных структур, что выражается в возможном снижении дифференцировки фонем, способности выделять полезный сигнал на фоне шума и т.д. При этом данные изменения никак не проявляются на тональной аудиограмме, так как она оценивает только способность слышать звуки на той или иной частоте при том или ином уровне. Конечно, при небольших нарушения слуха такие последствия слуховой депривации не очень значительны и не наступают быстро, но, тем не менее, они тоже происходят. В связи с этим выжидательная тактика не дает никаких преимуществ, если установлен необратимый характер снижения слуха.
Важно сделать акцент на том, что если речь идет о слухопротезировании взрослого человека, окончательное решение об использовании слуховых аппаратов должно оставаться за ним. Как правило, оно принимается в тот момент, когда проблемы из-за нарушения слуха перевешивают неудобства и все негативные моменты, связанные с приобретением и ношением аппаратов: от финансовой стороны вопроса до опасений, что окружающие заметят «что-то» за ухом.
Критически важным критерием также является эффективность слуховых аппаратов, поскольку нередко эти устройства не оказывают «видимой» пользы. Причины могут быть разные: наличие центральных нарушений помимо периферической тугоухости; очень сложные акустические условия, в которых планируется использовать слуховые аппараты; неадекватные ожидания пользователя, и другие.
Важные критерии целесообразности протезирования
Таким образом, можно выделить три основных критерия целесообразности использования слуховых аппаратов, в том числе и при небольших нарушениях (на все три пункта должен быть ответ «да»):
- у пациента есть хотя бы минимальное нарушение слуха по данным аудиометрии,
- у пациента есть проблемы, связанные с нарушением слуха, которые он осознает и готов решать их при помощи слуховых аппаратов,
- слуховые аппараты оказывают достаточный эффект, ради которого пользователь готов их носить.
В связи с последним пунктом огромное значение имеет валидация. Для нее требуются тесты сложнее, чем те, что обычно используют при протезировании более тяжелых нарушений. В частности, рекомендуется тщательная оценка показателей разборчивости речи (в том числе тихой речи и речи на фоне шумовой помехи) до примерки устройств. Это позволит оценить их эффективность в виде разницы показателей со слуховыми аппаратами и без.
Современное программное обеспечение позволяет моделировать различные акустические ситуации прямо в кабинете слухопротезирования через динамики для более объективного сравнения. Особое внимание следует уделять способности слышать тихие звуки, в том числе шепотную речь, в отличие от протезирования более тяжелых нарушений, где основной акцент делается на восприятии речи разговорного уровня.
Важно также проверить, не вызывают ли те или иные звуки дискомфорт, и, при необходимости, скорректировать настройку. В сомнительных случаях можно прибегнуть к пробному ношению, чтобы оценить эффективность в реальных ситуациях.
Какие слуховые аппараты лучше выбирать?
Вопреки распространенному мнению, легкие нарушения слуха требуют более, а не менее высокотехнологичных слуховых аппаратов. Это связано с тем, что решающее значение имеет не только и не столько усиление, сколько способность слуховых аппаратов улучшать отношение сигнал/шум, фокусировать направленность на собеседника и тому подобное.
Основные жалобы, связанные с пониманием речи у людей с небольшим нарушением слуха, относятся к сложным акустическим обстановкам. Помимо классических, связанных с пониманием речи, проблемы могут проявляться в виде утомления при беседе. Причина — мозг вынужден «дополнять» пробелы в недостающей речевой информации, что приводит к повышенному напряжению и большему истощению когнитивных ресурсов. В связи с этим одно из направлений в разработке слуховых аппаратов называется Effortless Hearing (буквально «слушание без усилий»). Его задача — обработать сигнал таким образом, чтобы мозгу было проще его воспринимать. Современные слуховые аппараты могут использовать технологии искусственного интеллекта для выделения полезного сигнала из массы посторонних звуков.
Большим преимуществом многих современных аппаратов является возможность аудиостриминга и управления из мобильного приложения, устанавливаемого на смартфон. Это делает их более привлекательными в том числе среди людей с небольшими нарушениями слуха, которые могут использовать аппараты в качестве беспроводных наушников при прослушивании музыки и разговоре по телефону. При этом, в отличие от обычных наушников, они будут воспроизводить сигнал с учетом конкретной аудиограммы на каждом ухе. Мобильное приложение, в свою очередь, позволит при необходимости управлять работой аппаратов в реальном времени.
Что касается формфактора, то при отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать слуховые аппараты с внешним ресивером —RIC-аппараты. Они имеют наиболее широкий частотный диапазон, обеспечивающий естественное звучание, косметически привлекательны, в них два микрофона для формирования разных типов направленности. Кроме этого, для RIC-аппаратов доступен большой ассортимент как стандартных, так и индивидуальных ушных вкладышей, способных обеспечить необходимую вентиляцию.
Нередко для людей с небольшим нарушением слуха рассматривается открытое протезирование из-за отсутствия эффекта окклюзии (увеличения слышимости собственного голоса из-за закрытого слухового прохода). Кроме того, открытый вкладыш позволяет слышать звуки на частотах, где слух не снижен, естественным образом. В итоге, нормальное восприятие комбинируется с усилением аппарата на средних и высоких частотах. Однако не следует забывать и о недостатках открытого протезирования: меньшей эффективности систем направленных микрофонов и шумоподавления за счет прямого поступления шума к барабанной перепонке через открытый вкладыш, а также риске обратной связи или ограничения высокочастотного усиления.
Что касается схемы протезирования, то при легких нарушениях слуха бинауральное протезирование не менее важно, чем при более тяжелых. Во-первых, при монауральном протезировании появляется асимметрия, а такие психоакустические свойства слуха, как, например, бинауральная демаскировка (способность выделять полезный сигнал из шума на основе сопоставления сигналов из левой
и правой улитки), в значительной степени утрачивается. Во-вторых, современные устройства реализуют свои самые передовые функции, связанные с направленностью и шумоподавлением только при наличии беспроводного бинаурального взаимодействия. Эти функции в полной мере не будут работать при протезировании одним аппаратом.
Чего больше — пользы или вреда?
Немаловажным вопросом, также волнующим потенциальных пользователей, является воздействие слуховых аппаратов на слух. Не навредят ли они человеку с небольшим снижением? Здесь можно сказать, что адекватно подобранные и настроенные аппараты не оказывают отрицательного влияния на слух пользователя. Прогресс технологий, используемых в слухопротезировании, позволил обеспечить высокую точность настройки параметров усиления (многоканальной компрессией, ограничения максимального выхода и т. д.) в соответствии с порогами слуха и порогами дискомфорта. Усиление, которое дают слуховые аппараты — небольшое, и при правильной настройке не превышает безопасных пределов. Более того, аппараты создают адекватную акустическую стимуляцию, позволяя центральным структурам органа слуха работать с тем объемом звуков, который поступает в норме. Однако нужно добавить, что они не действуют на причины снижения слуха, соответственно, не могут остановить или замедлить его ухудшение, если причины (например, нарушение кровообращения во внутреннем ухе) не устранены.
Также многих волнует безопасность использования слуховых аппаратов в условиях сильного шума (например, на шумном производстве). При использовании устройств с закрытыми вкладышами в данной акустической ситуации уровень звукового давления у барабанной перепонки будет даже ниже, чем при снятых аппаратах. Это достигается за счет ослабления прямого попадания шума через ушные вкладыши, а также благодаря системам компрессии, шумоподавления и ограничения выхода слухового аппарата.
Несмотря на множество современных технологий, к сожалению, далеко не во всех случаях удается добиться от слуховых аппаратов такого эффекта, ради которого человек с небольшим нарушением слуха готов их использовать. Но если он ищет помощи, то попробовать стоит, особенно учитывая то, что это пока единственный способ помочь пациенту пусть с небольшим, но необратимым нарушением слуха.
Важно помнить, что слуховые аппараты последних поколений имеют множество функций, направленных на повышение естественности звучания, комфорта, они могут автоматически адаптировать параметры своей работы под меняющуюся акустическую обстановку. Кроме того, по мере совершенствования технологий преимущества будут только расти. В связи с этим следует ожидать возрастающую актуальность слуховых аппаратов как средства реабилитации у лиц с легкими нарушениями слуха.
