Без комплексной слухоречевой реабилитации невозможно достичь качественного результата даже тогда, когда слуховые аппараты подобраны идеально. Это аксиома, которая не нуждается в подтверждении. Когда речь идет о детском слухопротезировании, на первый план выходит грамотное взаимодействие специалистов разных направлений. Ведущую роль на начальном этапе, безусловно, играет сурдолог, который проводит диагностику слуха, и в случае обнаружения каких-либо нарушений направляет пациента на необходимые дообследования и/или протезирование слуха с помощью слуховых аппаратов либо проведение операции по кохлеарной имплантации.
Еще одна аксиома, не требующая подтверждения: бывает так, что нарушения слуха развиваются постепенно. Первыми заметить, что с ребенком что-то не так, могут взрослые люди, которые находятся с ним в постоянном контакте. В первую очередь речь идет, конечно же, о родителях. Большую помощь могут оказать специалисты, у которых есть возможность наблю-дать ребенка в динамике: например, воспитатели детского сада, логопед, с которым занимается ребенок постановкой звукопроизношения, доктора из детской поликлиники (педиатр, невролог) или учителя в школе.
Как только у взрослых появляются первые подозрения на то, что ребенок задерживается в речевом развитии, не реагирует на их слова, а только ориентируется в контексте ситуации, часто переспрашивает или становится рассеянным во время урока, настоятельно рекомендуется пройти диагностику слуха. В случае постановки диагноза «тугоухость» в жизни ребенка появляется еще один значимый взрослый, который будет помогать ему восполнять пробелы в слушании, развивать слуховое восприятие, расширять словарный запас и делать все для того, чтобы он смог учиться наравне со сверстниками, — сурдопедагог.
От того, насколько грамотно будет организована совместная работа сурдолога/сурдоакустика и сурдопедагога, во многом зависит будущее ребенка. Чтобы понять, каким образом это может происходить, рассмотрим более детально методы диагностики слуха.
Диагностика слуха
Объективные методы обследования
Сурдолог проводит оценку состояния слуха с использованием объективных методов диагностики, среди которых:
Импедансометрия. Предназначена для определения кондуктивных патологий, включает несколько видов, более детально показывающих, где именно произошел сбой в передаче звука. Например, тимпанометрия позволяет оценить способность барабанной перепонки и косточек среднего уха передавать волны звукового давления. Акустическая рефлексометрия регистрирует рефлекторные сокращения стременной мышцы, дает возможность оценивать состояние среднего уха, улитки, слуховых и лицевых нервов.
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ). С помощью высокочувствительного микрофона позволяет регистрировать ответные сигналы наружных волосковых клеток во внутреннем ухе на звуковое раздражение.
Компьютерная аудиометрия (КСВП, ASSR). Результаты КСВП дают представление об общем пороге слышимости человека (в децибелах). Результаты ASSR-теста позволяют увидеть график слуха с порогами слышимости по нескольким частотам, похожий на аудиограмму.
Субъективные/педагогические методы обследования
Проводятся сурдологом/сурдоакустиком при активном участии сурдопедагога. К ним относятся:
Обследование слуха речью. Проводится совместно сурдоакустиком и сурдопедагогом. Или сурдопедагог заранее обследует ребенка в процессе подготовки к визиту в кабинет слухопротезирования. Этот метод позволяет проверять детей с достаточным для этого уровнем речевого развития, а также взрослых пациентов, владеющих речью. Проводить его можно с использованием полных, специально подобранных слов с определенным частотным наполнением, а также слогов, сочетаний слогов, квазислов и отдельных фонем.
Человек с нормой слуха слышит разговорную речь с расстояния 10 и более метров. При первой степени тугоухости это расстояние уменьшается до
Наблюдение за поведением. Очень простой и доступный метод. Приступать к нему можно сразу, как только пациент переступает порог кабинета. Помогает оценить, насколько его поведение соответствует результатам уже имеющихся на руках медицинских обследований.
Рефлекторная аудиометрия. Включает несколько видов: поведенческую, игровую, с визуальным подкреплением.
Для определения состояния слуха детей младенческого возраста специалисты пользуются методами рефлекторной и поведенческой аудиометрии с визуальным подкреплением.
Здесь важно знать, что безусловные рефлексы вызываются только при довольно высоком уровне звука в
Обследование проводится при подтвержденном на КСВП снижении слуха для уточнения порогов слуха на низких и средних частотах. Сначала вырабатывается условный рефлекс на звуковой стимул. Для работы с малышами используются тоны аудиометра в трелевом режиме. Специалист подает звук определенной частоты заведомо слышимой громкости, и сурдопедагог одновременно привлекает внимание к визуальному образу. У ребенка формируется причинно-следственная связь между звуком, поворотом головы и зрительным подкреплением. Когда условный рефлекс сформируется, громкость подаваемых сигналов постепенно снижается, и определяются пороги слуха маленького пациента.
Так же рефлекторная аудиометрия позволяет фиксировать спонтанные реакции на низкочастотные, среднечастотные и высокочастотные неречевые и речевые звуки. При этом отмечается расстояние, с которого звучания предъявлялись.
Детям постарше, приблизительно с 1,5 лет, можно обследовать слух методом игровой аудиометрии на основе условно-двигательной реакции (УДР). Метод игровой аудиометрии считается очень информативным, и в сочетании с результатами объективных методов дает возможность определить довольно полную картину слуха маленького пациента. Результаты игровой аудиометрии позволяют с высокой точностью настроить слуховые аппараты. Определение порогов слышимости на тоны аудиометра в свободном звуковом поле в слуховых аппаратах помогают оценить эффективность слухопротезирования. Проводится это обследование совместно сурдоакустиком и сурдопедагогом.
Опираясь на полученные результаты, эти специалисты проводят оценку порогов слуха. Большое значение играет педагогическая оценка соответствия реакций, которые показывает ребенок, степени тугоухости и профилю аудиограммы. Особую ценность она имеет при постановке диагноза «сенсоневральная тугоухость», а также когда есть подозрение на наличие заболеваний, относящихся к спектру аудиторных нейропатий. В этом случае результаты КСВП показывают глубокую степень снижения слуха, однако реакции ребенка позволяют предположить небольшую степень снижения, вплоть до малой.
Значимую помощь на этапе диагностики слуха играют специальные опросники, заполняемые родителями. Анализируя поведение ребенка через форму «вопрос-ответ», взрослые могут по-другому посмотреть на малыша, заметить детали поведения, на которые они раньше не обращали внимания. Во время проведения диагностического обследования важно помнитьо том, что ребенок отличается от взрослого по всем параметрам, влияющим на оценку слухового восприятия. У него продолжает формироваться анатомия уха, из-за индивидуальных особенностей или в силу возраста бывает ограниченная способность к сотрудничеству, слуховое внимание быстро истощается, да и ребенок просто быстрее устает по сравнению со взрослым пациентом. Вот почему обратная связь от родителей и других значимых взрослых приобретает первостепенное значение, а участие сурдопедагога в процессе субъективной диагностики, подбора и настроек слуховых аппаратов положительно повлияет на эффективность этих мероприятий на всех этапах.
Подготовка к слухопротезированию
На данном этапе сурдопедагог помогает ребенку и родителям подготовиться к слухопротезированию, рассказывает про особенности нарушенного слуха, какие последствия он может иметь в будущем, о важности своевременной коррекции тугоухости и развития слухового восприятия с опорой на новые для ребенка слуховые ощущения. Как показывает практика, слова сурдопедагога на этом этапе вызывают гораздо больше доверия, чем мнение специалистов медицинского и технического профиля. Несмотря на то, что ребенок пока не пользуется слуховыми аппаратами, уже сейчас можно приступать к выработке условно-двигательной реакции на доступные ему стимулы. Если малыш будет правильно реагировать на предлагаемые ему стимулы, это поможет специалистам на этапе привыкания к аппаратам более точно оценить правильность их подбора и настройки.
Первичная настройка
Это один из важнейших этапов при работе со слабослышащим ребенком. Сурдоакустик выполняет интерпретацию объективных и субъективных результатов обследования, сравнивает, подбирает слуховые аппараты в зависимости от причины возникновения тугоухости и ее тяжести. Обязательным пунктом во время первичной настройки является верификация в реальном ухе, во время которой оценивается правильность настройки всех необходимых параметров.
Уже на этапе первичной настройки можно и нужно формировать у родителей реалистичные ожидания от слухопротезирования. Сурдопедагог объясняет, что эффекта «включенной лампочки» не будет, для того чтобы ребенок научился пользоваться своей новой возможностью — слухом — надо приложить немало усилий его окружению, конечно, с помощью сурдопедагога. Сурдоакустик, со своей стороны, объясняет родителям и сурдопедагогу, какие возможные технические ограничения существуют со стороны ожидаемой «идеальной» настройки.
Большое значение по-прежнему играет выработка условно-двигательной реакции на звуки, проводимая сурдопедагогом, только теперь уже в слуховых аппаратах. Ребенок должен научиться слышать и правильно распознавать звуки разной громкости, даже очень тихие. Это поможет правильно провести первичную оценку слухового восприятия в слуховых аппаратах. Нужно быть готовым к тому, что формирование навыка реакции на порог слышимости может занять достаточно много времени. Вполне понятно желание родителей, чтобы ребенок как можно быстрее начал разговаривать так же хорошо, как они. Но это бывает крайне редко. Сурдопедагог подробно рассказывает, как проходит адаптация к слуховым аппаратам, на какие нюансы нужно обращать внимание, как использовать каждодневные бытовые ситуации для развития слуха и речи, как родителям изменить свое речевое поведение, чтобы процесс вливания ребенка в слухоречевую среду был наиболее естественным и эффективным.
Первичная настройка заканчивается только тогда, когда ребенок начинает слышать звуки речевого диапазона с расстояния не менее
Точная настройка
На точную настройку маленького пациента приглашают после окончания периода адаптации, и у каждого ребенка он свой. Сурдоакустик проверяет правильность настройки всех параметров слуховых аппаратов, в случае необходимости проводит их регулировку. Задача сурдопедагога на этом этапе заключается во всесторонней помощи сурдоакустику и родителям. Например, во время верификации настройки слуховых аппаратов он подсказывает родителям, как правильно себя вести в этот момент, что они могут сделать для получения достоверных результатов. Он оценивает эффективность протезирования, продолжает работу над развитием слухового восприятия, используя для этого различные методы.
Если по каким-то причинам слуховые аппараты не позволили достичь желаемого результата, целесообразно обсудить вопрос о возможности проведения операции по кохлеарной имплантации. Решение должно приниматься коллегиально, с учетом мнения родителей и самого ребенка, если он уже достаточно большой. В некоторых случаях может потребоваться проведение дополнительных обследований.
Важные нюансы совместной работы
Сурдопедагог всегда может подска-зать, какие особенности восприятия есть у ребенка. Это помогает оперативно изменить настройки слуховых аппаратов. В своем заключении он указывает, на какие параметры нужно обратить внимание. Приведем нес-колько примеров.
Обнаружен дискомфорт на громкие звуки. Возможные пути решения проблемы: изменение компрессии по выходу, приведение к целевым значениям по результатам верификации в реальном ухе (уровень входного сигнала 90 дБ), снижение уровня усиления в соответствующем диапазоне.
Дискомфорт на звуки средней громкости и на речь разговорной громкости. Возможные пути решения проблемы: более детальная работа с этими параметрами, приведение показателей верификации к целевым значениям, увеличение коэффициента компрессии (с осторожностью!). Кроме этого, можно рассмотреть снижение общего усиления на постоянной основе или на период адаптации. Если эти действия не помогли, можно подумать о смене формулы настройки. Окончательное решение принимает сурдоакустик.
Слабая реакция на тихие звуки и шепот в процессе проверки. В этом случае работать нужно с общим усилением, компрессией, усилением тихих звуков. Как вариант — корректировка порога экспансии. Кроме этого, помочь может верификация в реальном ухе (55 дБ), снижение порога или отключение экспансии, а также повышение порога срабатывания компрессии.
Затрудненное или плохое обнаружение отдельных звуков. Возможные пути решения проблемы: анализ и коррекция усиления в отдельных каналах, частотного понижения, порога обратной связи и акустического сопряжения. Результативной может стать верификация настроек в реальном ухе на уровне входного сигнала 65дБ, приведение их к целевым значениям. Можно обратить внимание на изменение общего усиления в отдельном канале и параметров частотного понижения, а также смены акустического сопряжения (закрытие вента, увеличение диаметра звуковода и т. д.).
Если ребенок недостаточно хорошо различает фонемы, целесообразно поработать с ними дополнительно. Для этого имеет смысл изменить усиление в отдельных каналах и применить частотное понижение, провести верификацию настроек в реальном ухе.
Например, если у ребенка плохое или недостаточное различение фонем «С» и «Ш», необходимо изменить граничную частоту частотного понижения, а также исключить восходящее распространение маскировки (чрезмерное усиление на нижележащих частотах).
Недостаточная разборчивость речи. В этом случае рекомендовано скорректировать усиление в отдель-ных каналах, скорость компрессии, если позволит формула настройки, — то есть обратить внимание на параметры, которые можно регулировать. В некоторых случаях решение проблемы может крыться в завышенных ожиданиях родителей или сурдопедагога, потому что особенности слуха ребенка не позволят достичь желаемого уровня разборчивости речи.
Недостаточная разборчивость громкой речи. В случае возникновения этой проблемы рекомендуется обратить внимание на ВУЗД 90, изменить коэффициент компрессии на разных частотах, помня при этом про максимально допустимые значения, а также поработать с порогами обратной связи. В финале провести верификацию настроек в реальном ухе на уровне входного сигнала 75 и 90 дБ, измерить порог дискомфорта (по возможности) для формулы DSL, выполнить контроль коэффициентов компрессии на различных частотах (нежелательны более 2,0) и контроль порога обратной связи.
Важно помнить о том, что существуют пациенты с сенсоневральной тугоухостью, у которых невозможно достичь 100%-ной разборчивости речи при первом слухопротезировании при условии, что слуховые аппараты подобраны адекватно. У детей, как правило, это связано с несформированностью слухового анализаи с неразвитием (недоразвитием) фонематического слуха. Также низкая эффективность слухопротезирования может быть результатом поздней диагностики, когда маленьких пациентов протезировали непрограммируемыми линейными слуховыми аппаратами, не теми, которые рекомендуется использовать длядетей. Либо если аппараты исполь-зовались меньше четырех часов в день. Время ежедневного ношения можно быстро проверить с помощью специальной программы.
Междисциплинарный контакт
Когда речь заходит о детях, всегда нужно помнить о том, что они в силу возраста и отсутствия жизненного опыта не могут самостоятельно понять, что с их слухом что-то не так. Для того чтобы нарушения слуха выявлялись как можно раньше, необходимо объединение усилий специалистов разных направлений. Логопеды, неврологи, педиатры, воспитатели детского сада наряду с родителями должны более внимательно наблюдать за поведением ребенка. Следующие особенности поведения могут стать сигналом для рекомендации посетить сурдолога или сурдоакустика:
- Отставание в речевом развитии от возрастной нормы.
- Стойкие логопедические нарушения.
- Сомнения в понимании ребенком обращенной речи.
- Плохая успеваемость в школе.
- Если у ребенка слишком тихий или слишком громкий голос.
Кроме этого, поводом для обращения за консультацией к специалистам могут стать ситуации, когда ребенок часто переспрашивает, не слышит собеседника при фоновом шуме, не может локализовать звук, напряженно и внимательно следит за артикуляцией и выражением лица собеседника. Внимательное, вдумчивое отношение со стороны взрослых к детям любого возраста, подросткам может предотвратить многие нежелательные последствия, в нашем случае, пропущенную и долго непротезируемую тугоухость.
