Потеря слуха является второй по распространенности причиной инвалидности в мире. От нее страдают 466 миллионов человек, причем 90 % случаев – это возрастная потеря слуха. Сенсоневральная возрастная потеря слуха (пресбиакузис) – одна из наиболее распространенных форм сенсорных нарушений у пожилых людей в возрасте от 65 лет и старше. Взаимосвязь между потерей слуха и когнитивным статусом была выявлена еще в начале
В настоящее время более 50 миллионов человек страдают деменцией, и, по прогнозам, к 2030 году их число достигнет 75,63 миллиона, а к 2050 году – 135,46 миллиона. В журнале «Ланцет» в 2024 году опубликованы результаты исследования потенциальных модифицируемых факторов риска развития деменции. Было проанализировано большое количество данных, касающихся сопутствующих заболеваний и возможной связи с определенными состояниями и развитием деменции. Потеря слуха там определялась как один из потенциальных модифицируемых факторов риска. По этим данным, 7 % случаев деменции, которые могут быть вызваны потерей слуха (при отсутствии слуховых аппаратов), являлись самым весомым потенциальным модифицируемым фактором риска развития этого заболевания наряду с высоким уровнем холестерина. Разработка эффективных стратегий профилактики деменции стала приоритетной задачей в области здравоохранения во всем мире. По прогнозам, общее число людей, страдающих деменцией, можно сократить на 13 %, если удастся отсрочить появление симптомов на два года или более. В связи с этим своевременное слухопротезирование пожилых людей становится одной из главных задач геронтологии.
Связаны ли потеря слуха и когнитивные нарушения?
Следует отметить, что в статье разбираются именно возрастные потери слуха, то есть когда снижение слуха связано с общим старением организма и развивается постепенно. Во время разговора о том, что потеря слуха ведет к когнитивным нарушениям, мы имеем в виду проблемы социализации, связанные с нарушением слуха. Снижение качества общения и осведомленности об окружающей среде приводит к повышению слухового напряжения, усталости и тревожности, что в свою очередь «запускает» процесс уменьшения активности в повседневной жизни и социальной изоляции. Проще говоря, тугоухость влияет на нашу способность общаться. Нужно понимать, что общение – это не только обмен словами, но и мыслями, и эмоциями. Человек по своей природе социален. Для адекватной работы мозговых структур ему необходимо общественное и эмоциональное благополучие.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, человек становится пожилым с 60 лет, что совпадает со средней датой первых возрастных изменений слуха. Конечно, мы с вами понимаем, что возрастная категория 60+ совершенно неоднозначна. Ее можно подразделить на следующие группы: от 60 до 74 лет – ранняя старость, от 75 до 89 лет – старческий возраст, от 89 и выше – возраст долгожителей. Представители этих групп имеют разное состояние здоровья, как физического, так и психического, а также разные потребности и возможности. Это различие и определяет индивидуальность подхода к слухопротезированию данных групп населения. Рассмотрим особенности каждой группы.
Аудиограмма Елены Михайловны К., 69 лет
Группа 1. Возраст от 60 до 74 лет
История пациента. Елена Михайловна К., 69 лет. За слуховыми аппаратами обратилась впервые. Ведет очень активный образ жизни. Любит ходить в театры, в музеи. Встречается с подругами. У нее две дочери и три внука. Гостеприимна, собирает у себя дома всю семью. Однако в последнее время Елена Михайловна стала отмечать, что часто не понимает, что ей говорят родные. Особенно когда они сидят за праздничным столом. Общение с подругами тоже стало затруднительным. Она не всегда понимает, что происходит на сцене, когда ходит в театр. Все это привело к тому, что Елена Михайловна практически перестала встречаться с друзьями, а когда приходят дети – сидит молча за столом без всякого желания принимать участие в общем разговоре. В кабинет слухопротезирования Елена Михайловна пришла с единственной целью – приобрести один слуховой аппарат, чтобы просто стало «погромче».
На первой консультации стало понятно, что даже один слуховой аппарат эконом-класса принесет пациентке пользу. Однако перед сурдоакустиком стояла более сложная задача. В тихом помещении и без слухового аппарата Елена Михайловна слышала практически нормально. При этом рекомендация приобрести более продвинутые в технологическом плане слуховые аппараты, способные дать разборчивость в шумных и других акустически сложных ситуациях, была встречена с большим недоверием. Для принятия окончательного решения Елене Михайловне было предложено опробовать насколько устройств в формате пробного ношения. В итоге пациентка поняла, что ей необходимы два слуховых аппарата и достаточно высокого технологического уровня.
Комментарии. Для сохранения социальной активности подобных пациентов с достаточно непростыми запросами (а именно это являлось нашей главной задачей) необходимо выбирать слуховые аппараты, способные справиться с ними. То есть в устройствах должны присутствовать такие функции, как многоканальная направленность (для разборчивости в шумных ситуациях), частотная компрессия (если необходимо), подавление шума ветра (если наш пациент достаточно физически активен). Вероятно, нет никакой необходимости в приобретении слуховых аппаратов самого высшего уровня, можно найти грамотный компромисс между степенью разборчивости и стоимостью. Конечно же, многое зависит от материальных возможностей пациента. Кроме этого, следует принимать во внимание пожелания по незаметности слухового аппарата, возможности сопряжений с мобильными устройствами, наличие заряжаемых моделей и т. д.
Настройка аппаратов у этой категории пациентов ничем не отличается от работы с более молодыми людьми. А удачность зависит от давности потери слуха и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.).
Группа 2. Возраст от 75 до 89 лет
Эта группа крайне неоднородная по своему составу. Здесь в действие вступает понятие «когнитивная сохранность». При отсутствии каких-либо когнитивных нарушений процесс настройки и проблемы, которые приходится решать, практически не отличаются от протокола работы с пациентами первой группы. При этом технологический уровень подбираемого аппарата, успешность и результативность слухопротезирования в этой возрастной группе сильно зависят, во-первых, от сопутствующих заболеваний и их выраженности, а во-вторых, от материального состояния людей. Сурдоакустики в любом случае должны показывать и демонстрировать возможности более дорогих аппаратов, помня при этом об индивидуальных запросах пожилого пациента. Алгоритм действий такой же, как и в первой группе: пробное ношение и достижение компромисса.
История пациента. Анна Ивановна В., 84 года. Слуховые аппараты приобретены давно, но Анна Ивановна их не но-сит, так как считает, что и так слышит хорошо. Когда приходят гости, она пытается надевать аппараты, но становится только хуже. Жалобы, с которыми Анна Ивановна пришла на прием: с ней никто не разговаривает, когда собираются за столом, все специально говорят неразборчиво. Поэтому пожилая женщина предпочитает общаться с другими людьми как можно реже. Родственники Анны Ивановны при этом полагают, что она находится в начальной стадии деменции.
Во время общения с клиенткой выясняется, что для нее комфорт при ношении слуховых аппаратов более важен, чем достигнутая в них разборчивость. Однако попытки настроить аппараты различных технологических уровней к улучшению разборчивости речи не привели, и первоначальные жалобы на размытый, нечеткий, некомфортный звук сохранились.
Что можно делать в подобной ситуации? Чтобы решить задачу, разберем, что же происходит с человеком в старческом возрасте. Основные проблемы имеют «центральный» характер: в мозге существенно снижается способность и скорость обработки большого количества информации, поступающей от непрерывного речевого сигнала, особенно в присутствии конкурирующих звуков. С возрастом пожилому человеку становится все труднее справляться с любыми искажениями речи, вносимыми слуховыми аппаратами. Что подразумевается под «искажениями речи»? Для ответа на этот вопрос обратимся к физиологии «речепонимания». Какие структуры задействованы в этом процессе?
Аудиограмма Анны Ивановны В., 84 года
Мозг и слух
Всем знакомо выражение: «Мы слышим мозгом, а не ушами»... Таким образом, структура номер 1 – слуховые зоны коры головного мозга, где происходит обработка всей звуковой информации. Однако для успешного функционирования обязательно должны присутствовать структуры, принимающие эту информацию, в противном случае слуховая кора останется «без работы». Решающую роль в этом процесса играет структура номер 2 – периферическая часть слухового анализатора, а именно внутреннее ухо. Здесь происходит восприятие входящей информации клетками базилярной мембраны улитки внутреннего уха (все мы помним о ВВК – внутренних волосковых клетках и НВК – наружных волосковых клетках). Связующим звеном между волосковыми клетками и корой головного мозга, через которую передается звуковая информация в виде электрических сигналов, является структура номер 3 – волокна слухового нерва.
Какие факторы определяют разборчивость речи?
Разборчивость речи – понятие физиологическое, и способность четко разбирать речь определяется состоянием каждой из перечисленных структур. Основными показателями являются частотное разрешение и временное разрешение.
Частотное разрешение базилярной мембраны улитки – способность мембраны пространственно локализовать звуковые частоты вдоль своей длины. Базилярная мембрана организована по принципу «частотной карты», где каждая точка мембраны настроена на определенную частоту подобно клавиатуре фортепиано. Когда звуковые волны попадают в улитку, они заставляют базилярную мембрану вибрировать. Эта вибрация наиболее сильна в месте, которое соответствует характеристической частоте звука. Отвечая на разные частоты в разных точках, слуховая система может разделять сложные звуки на составляющие и различать их, например, как разные инструменты или голоса.
Временное разрешение – способность мозга обрабатывать быстрые изменения звука с течением времени. Для пользователей слуховых аппаратов временное разрешение важно для понимания речи и различения звуков. Чтобы объяснить этот термин, нужно ввести понятие «речевого конверта», или речевой огибающей.
Речевая огибающая – медленное общее изменение амплитуды речевого сигнала, которое соответствует общей громкости и ритму речи с течением времени. Это постепенно изменяющийся элемент, часто визуализируемый как плавная линия, которая прослеживает пики речевой волны.
Огибающая играет решающую роль в восприятии речи, передавая информацию о скорости произношения слогов. Отслеживается она слуховой системой мозга, а ее форма является важной составляющей для понимания речи.
Красная линия — это огибающая речевого сигнала. Фраза: Мэри Мэри совсем наоборот.
Особенности возрастных изменений слуховой системы
С возрастом в улитке происходят дегенеративные изменения, связанные с потерей сенсорных (волосковых) клеток. Это не только влияет на нашу чувствительность к звуку и повышает порог слышимости, но и снижает точность настройки на определенные частоты, из-за чего человеку становится сложнее различать близкие частоты и звуки речи. Потеря связи между волосковыми клетками и слуховым нервом, которую часто называют «скрытой потерей слуха», еще больше снижает точность нейронных сигналов, отражающих реакцию улитки на различные уровни входного сигнала. Кроме этого, естественное старение влияет на процессы в слуховой системе, связанные с «улучшением данных». Например, структуры, расположенные в таламусе, контрастируют сигнал на определенных частотах, улучшая соотношение сигнал-шум и выделяя важные элементы сигнала. Ухудшение состояния этих структур приводит к снижению способности различать высоту тона, что, в свою очередь, еще больше ухудшает способность различать гласные звуки и влияет на понимание речи в тишине и в шуме.
Что остается в итоге? Огибающая! Самый важный элемент для понимания речи в тихой обстановке. Амплитудная огибающая – это изменение амплитуды речевого сигнала в каждом частотном диапазоне, которое и позволяет понимать речь, не обращая при этом внимания на детали частоты. Однако вернемся к слуховым аппаратам. Любая настройка устройства основывается на аудиограмме конкретного пациента. При этом мы хорошо знаем, что аудиограмма в чистом тоне «говорит» только о чувствительности слуха и ничего не сообщает о других процессах, а также не предоставляет никакой информации о состоянии центральной слуховой обработки. Таким образом, приступая к настройке слухового аппарата, мы должны отчетливо представлять, какие все-таки искажения вносит настройка.
Основной вывод, который можно сделать из предшествующих рассуждений: старение слуховой системы сопровождается потерей частотной избирательности (способности четко различать звуки разной частоты) и относительной сохранности способности разбирать речь, которая основывается на форме огибающей речевого сигнала. Основная задача при настройке слуховых аппаратов звучит следующим образом: максимальное сохранение огибающей.
Удастся ли подобрать Анне Ивановне из второй возрастной группы пациентов полностью удовлетворившие ее слуховые аппараты, какие технические параметры влияют на искажение сигнала, какие функции слуховых аппаратов могут быть полезны для пожилых пациентов и почему эта категория слабослышащих людей всегда требует особого подхода, расскажем в следующем номере журнала «Радуга звуков».
