В предыдущей статье были проанализированы особенности слухопротезирования пожилых пациентов в двух возрастных группах: от 60 до 74 лет и от 75 до 89 лет. Продолжая этот разговор, предлагаем затронуть не менее важные вопросы: с какими сложностями может столкнуться специалист по подбору и настройке слуховых аппаратов, когда к нему на прием приходит пациент в возрасте 80+; реально ли подобрать такому человеку полностью устраивающие его слуховые аппараты или придется стремиться к разумному компромиссу; какие функции слуховых аппаратов могут быть полезны для пожилых посетителей специализированных центров слухопротезирования
Амплитудная компрессия
Основным технологическим достижением в области слухопротезирования является амплитудная компрессия, которую в 1973 году открыл американский ученый Эдгар Вильчур. Именно изобретение многоканальной звуковой компрессии легло в основу работы цифровых слуховых аппаратов. Первые модели, использующие эту технологию обработки сигнала, появились ровно 30 лет назад, и с тех пор миллионы людей получили возможность слышать тихие звуки и комфортно воспринимать громкие.
Но несмотря на все преимущества в решении проблем разборчивости, которые дают такие слуховые аппараты, у компрессии есть один существенный недостаток — она вносит искажения в обрабатываемый звуковой сигнал. Происходит это путем сжатия окружающих звуков в суженный динамический диапазон, доступный конкретному пациенту, что, в свою очередь, позволяет свести все поступающие акустические сигналы к единой громкости. А это приводит к изменению огибающей речевого сигнала, а также влияет на способность слуховой системы человека выделять главные сигналы среди конкурирующих звуков. Все эти искажения оказывают выраженное негативное влияние на четкость восприятия речи в слуховом аппарате, что в первую очередь по многолетним наблюдениям касается пожилых людей (Рис.1).
Основными параметрами компрессии, влияющими на искажение сигнала, являются:
- Коэффициент компрессии. Чем сильнее сжатие, тем больше искажения.
- Динамические характеристики компрессии — время срабатывания и время отпускания. Чем быстрее компрессия, тем больше искажения.
Соответственно, чем больше коэффициент компрессии, тем сильнее искажается полезный сигнал. Это нужно учитывать, когда на прием приходит пожилой пациент, потому что чем старше он по возрасту и чем больше у него имеется когнитивных нарушений, тем более линейной должна быть настройка слухового аппарата (речь идет о коэффициенте компрессии меньше 1,4).
Данные, полученные в результате исследований последнего десятилетия, показывают, что более быстрая компрессия лучше подходит людям с хорошими когнитивными способностями, а на медленную компрессию следует ориентироваться, если в приоритете находится комфорт (различаются в зависимости от времени срабатывания:
Рисунок 1. Схематичное изображение влияния компрессии на речевой сигнал
Другие функции слухового аппарата
Помимо амплитудной компрессии в слуховом аппарате используются различные функции, также влияющие на качество звучания, которые можно использовать при настройке устройств для пожилых пациентов.
Направленность. Полезна всегда, поскольку улучшает разборчивость в шуме. Улучшение соотношения сигнал/шум приводит к выделению речевого сигнала на фоне шума и позволяет снизить уровень напряжения при прослушивании в сложных акустических ситуациях. Снижение усилий является важным критерием при подборе слуховых аппаратов для людей с нарушенными когнитивными возможностями.
Шумоподавление. Как функция, приводящая к определенному искажению основного сигнала, приносит пользу людям с хорошими когнитивными процессами, но при этом может негативно повлиять на разборчивость речи у людей с более низкой степенью когнитивных функций.
Частотная компрессия. Перемещает высокочастотные звуки в воспринимаемый слабослышащим человеком диапазон. Это позволяет сделать звук более четким и ясным, однако искажает его. Поэтому, когда речь идет о пожилых пациентах, к данной функции нужно относиться максимально осторожно.
Один или два?
Важный вопрос, с которым часто приходится сталкиваться сурдоакустикам: сколько аппаратов предлагать пациенту — один или два? Бинауральность является основополагающей доктриной аудиологии, потому что возможность слышать с двух сторон заложена самой природой. При этом нужно отдавать себе отчет в том, что по мере старения способность к бинауральной обработке звука снижается, и в некоторых случаях подобрать и настроить два слуховых аппарата попросту невозможно. Поясним это на примере слуха Анны Ивановны В. (подробно ее история описана в №
Группа 3. Возраст 90+
Когда на прием приходит пациент старше 90 лет, в первую очередь нужно обсуждать общее состояние его здоровья, сохранность когнитивных функций, наличие хронических заболеваний. Потому что результативность слухопротезирования будет напрямую зависеть от этих показателей. Задача сурдоакустика при работе с этой возрастной группой по большому счету будет заключаться не в обеспечении максимальной разборчивости речи при подборе модели слуховых аппаратов, а в поиске технических решений, которые будут для пациента наиболее приемлемыми и доступными. На первый план выходит не гонка за качеством звучания, а поиск разумного компромисса.
Рис. 2. Влияние скорости срабатывания компрессии на форму (огибающую) речевого сигнала
Пожилые пациенты. Можно ли найти общий язык?
Как мы видим, сочетание периферического и центрального снижения слуха означает, что пожилые люди являются одной из самых сложных категорий пациентов. Поэтому возрастная потеря слуха никогда не должна рассматриваться в разрезе «стандартной помощи». Определение правильной стратегии использования слуховых аппаратов для конкретного пользователя становится краеугольным камнем для достижения приемлемого результата.
Опираясь на эти соображения, рассмотрим наиболее прагматичный подход к настройке слухового аппарата, который может быть использован для этой категории пациентов.
- Пожилые люди, как правило, в большей степени, чем молодые, зависят от настройки огибающей речи. Следовательно, они более восприимчивы к ее искажениям. Поэтому основной целью будет являться, конечно же, обеспечение слышимости речи, но с минимальными искажениями для восприятия.
- Скорость сжатия и степень сжатия (коэффициент компрессии) являются основными факторами, определяющими уровень искажений, вносимых в огибающую речи. Это указывает на то, что специалисты по настройке слуховых аппаратов должны в совершенстве владеть информацией о возможностях, которые предоставляют изменение скорости сжатия и коэффициент компрессии при настройке выбранной модели.
- Медленную скорость компрессии следует рассматривать в качестве настройки по умолчанию для пожилых людей и использовать ее в шумной обстановке для всех пользователей слуховых аппаратов.
- Направленность всегда полезна для улучшения соотношения сигнал/шум. Также следует рассматривать использование стандартных ушных вкладышей вместо открытых, потому что последние уменьшают преимущество направленности. В качестве альтернативы целесообразно рассмотреть возможность использования других вспомогательных устройств и аксессуаров для улучшения направленности или увеличения соотношения сигнал/шум.
- Напомним, что сильное шумоподавление приносит пользу людям с улучшенными когнитивными процессами, но может ухудшить разборчивость речи у людей с более низкой степенью когнитивных функций. В любом случае, в процессе настройки слухового аппарата должна быть предусмотрена возможность изменения степени шумоподавления. Пользователю целесообразно предложить варианты одной программы или несколько разных, поскольку некоторые пациенты могут предпочесть более сильное шумоподавление в отдельных ситуациях.
- Такие усовершенствованные функции слуховых аппаратов, как, например, понижение частоты, также могут искажать сигнал и приводить к еще большему ухудшению разборчивости речи у людей со сниженными способностями в отдельных когнитивных областях. Исследований о влиянии этой технологии на разборчивость, в ходе кото-рых удалось бы получить достоверные результаты, до нас-тоящего времени не проводилось. Поэтому к ее использованию всегда нужно подходить индивидуально.
- Бинауральное протезирование требует осознанного и обоснованного выбора. При первых подозрениях на бинауральные помехи (это легко достигается путем сравнения разборчивости речи и комфорта при прослушивании с двумя слуховыми аппаратами или отдельно с левым и правым) рекомендуется переходить к моноуральному протезированию.
Важные нюансы коммуникации при работе с пожилыми людьми
- Любая настройка индивидуальна! Возраст и персональные ожидания человека стоят на первом месте! Подбор конкретной модели слухового аппарата всегда происходит с учетом актуального состояния когнитивных функций пожилого пациента.
- Обязательное информационное консультирование об особенностях снижения центрального слуха, которое должно быть направлено на определение разумных ожиданий у пользователя слухового аппарата и членов его семьи.
- В сложных случаях необходимо обсуждать вопросы коммуникации с пожилым родственником, акцентируя внимание на том, насколько большое значение имеет использование всеми членами семьи четкой речи, видимость артикуляционных движений рта и снижение фонового шума во время общения.
Важные нюансы во время настройки слухового аппарата
Сурдоакустик должен четко знать параметры слухового аппарата, на которые необходимо обратить внимание, и быть готовым изменить их при работе с пациентом, чтобы понять, какие из них обеспечивают наилучший результат. Крайне сложно предсказать заранее, какая именно настройка компрессии станет идеальной для того или иного человека, поскольку результат работы слухового аппарата может зависеть от когнитивного статуса, степени потери слуха или предпочтений пациента, предугадать которые заранее невозможно.
Существует мнение, что при приеме пожилого пациента целесообразно проводить тесты на когнитивные способности. Однако до сих пор неясно, могут ли полученные результаты стать основой для выбора правильной стратегии и какие именно тесты целесообразно использовать. Результаты вербальных когнитивных тестов сильно зависят от степени потери слуха, поэтому часто оказываются недостоверными. Кроме того, до сих пор не разработаны тесты, которые были бы независимы от сенсорных нарушений. Тестирование речи может дать некоторое представление об общих способностях, и было бы разумно его использовать, потому что стандартная аудиометрия не предоставляет полезных данных о слуховой обработке и познании. Тем не менее, столь же маловероятно, что результат речевого теста можно будет привязать к конкретным настройкам слухового аппарата и предпочтениям пользователя. Также неясно, является ли речевое тестирование в тихом кабинете слухопротезиста достаточно правдоподобным для того чтобы определить какую-либо пользу, полученную от разных настроек слуховых аппаратов.
В заключении следует признать, что любые рекомендации, изложенные в статье относительно параметров слуховых аппаратов, не могут быть предписывающими, учитывая текущее состояние знаний и широкое разнообразие индивидуальных потребностей пожилых пациентов. Поэтому данная статья носит скорее рекомендательный характер, ее задача — показать общее направление работы сурдоакустикам, которые сталкиваются с такой непростой категорией пациентов, как пожилые слабослышащие люди.
