Основной диагностический процесс при выявлении любого заболевания всегда строится вокруг системных проявлений сходных по своей природе и причинам возникновения симптомов. Когда вопрос касается тугоухости, важно помнить о следующем:
- к числу профессионального заболевания органа слуха может быть отнесено лишь заболевание, нозологическая форма которого указана в Перечне профессиональных заболеваний;
- профессиональная тугоухость может быть диагностирована лишь у пациента, работающего в условиях воздействия производственного шума, превышающего предельно допустимый уровень 80 дБ;
- стаж работы в условиях воздействия интенсивного шума до появления первых признаков снижения социального слуха составляет не менее 10 лет;
- после прекращения работы в условиях воздействия шума развитие профессиональной тугоухости невозможно;
- во время первичного обращения есть возможность сформулировать лишь предварительный диагноз.
В любом случае достоверно определить точную причину снижения слуха возможно только после проведения ряда диагностических процедур, которые включают сбор анамнеза с корректной оценкой текущих жалоб, и корреляции его с объективными данными, полученными в ходе специализированного обследования.
Особенности жалоб
Важно понимать, что во время первого осмотра наличие или отсутствие жалоб на снижение слуха не является главным фактором оценки состояния здоровья пациента, поскольку на начальной стадии развития профессиональной тугоухости человек может либо игнорировать, либо скрывать проблемы со слухом. Чаще всего пришедшие на прием к специалисту говорят о том, что у них наблюдаются шум в ушах, снижение уровня распознавания различных звуков в шумной обстановке, частые головные боли, появление раздражительности днем, нарушение сна. Восприятие субъективного шума (тиннитуса) чаще носит низкочастотный характер, оно напоминает шум работающих агрегатов и локализуется в обоих ушах и в голове. Со временем к перечню этих жалоб добавляется ухудшение разборчивости речи, особенно в шумной обстановке.
Как правило, жалобы на снижение слуха появляются при повышении слуховых порогов на разговорных частотах (500, 1000, 2000 Гц), то есть при прогрессировании нарушения процесса звуковосприятия и развитии более тяжелых видов потери слуха.
Нюансы анамнеза
При диагностике профессиональной тугоухости важными являются следующие факторы:
- Длительная, не менее 10 лет работа в условиях воздействия производственного шума (профмаршрут).
- Постепенное снижение слуха.
- Отсутствие связи между снижением слуха и другими причинами ухудшения самочувствия (сердечно-сосудистые и инфекционно-вирусные заболевания, интоксикации, острые и хронические воспалительные заболевания среднего уха, травмы головы, прием некоторых групп лекарственных препаратов, наличие повышенного уровня шума дома и некоторыми другими).
Важность выявления особенностей анамнеза можно проиллюстрировать следующим примером. «Пациент Николай, возраст 54 года, обратился к врачу-оториноларингологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на снижение слуха, которое беспокоит около двух лет. Известно, что мужчина работает слесарем по ремонту железнодорожного подвижного состава около 6 лет. Ранее в течение 20 лет работал слесарем-ремонтником на заводе пластмассовых изделий, а затем сторожем. Предполагает, что в настоящее время шум на рабочем месте слишком сильный. В медицинской карте есть информация о наличии гипертонической болезни II „А“ степени тяжести, установленной 8 лет назад, остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника и перенесенной 3 года назад травмы головы. Клинико-аудиологическая картина слуха отвечает двустороннему нарушению звуковосприятия со среднеарифметическими показателями порогов слышимости при воздушном звукопроведении 28 дБ НПС.
Заключение. Диагноз: хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость I степени. С учетом непродолжительного непрерывного стажа работы слесарем-ремонтником, а также присутствия в анамнезе гипертонической болезни, остеохондроза и перенесенной ранее травмы головы основания для определения снижения слуха по профессиональному признаку отсутствуют».
Постановка диагноза
Сотрудники, которые длительное время работают в условиях повышенного шума, обязаны проходить профосмотры, которые включают консультации врача-оториноларинголога. Если возникают какие-либо вопросы о состоянии слуховой системы, такому человеку рекомендуется посетить консультацию врача-сурдолога. Обязательным этапом в постановке диагноза является инструментальная диагностика, которая включает комплекс обследований, например, исследование слуха с помощью камертонов, проведение тональной пороговой аудиометрии. В случае необходимости человека могут направить на дополнительные диганостические процедуры.
Исследование слуха с помощью камертона
Для этого используется набор камертонов, генерирующих звуки разной частоты. Они помогают определить остроту слуха. Чем дольше человек слышит тональный звук камертона, тем больше этот показатель соответствует норме, и тем острота слуха выше. И наоборот, чем короче время восприятия, тем острота ниже.
Тональная пороговая аудиометрия
Для этого вида исследования используются тональные аудиометры, которые помогают установить пороги слышимости на частотах от 125 до 8000 Гц. Пороги слышимости по воздушному звукопроведению определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра. Порог слышимости на заданной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее трех раз.
В случае обнаружения разных степеней нарушения слуха в правом и левом ухе для исключения переслушивания лучше слышащим ухом используется заглушение (маскировка) неисследуемого уха.
При диагностике порогов слышимости при воздушном звукопроведении используются частоты
Порогом слышимости принято считать наименьшую интенсивность тона, воспринимаемую обследуемым более чем в 50 % предъявлений, при этом исследование всегда начинается с лучше слышащего уха. Если пациент самостоятельно не может определить, какое ухо слышит лучше, первым обследуют правое. Результаты исследования фиксируются на специальном бланке — аудиограмме. Нужно помнить о том, что пороги слышимости на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем на частоте 8000 Гц, если речь идет не о возрастной потере слуха, при которой наблюдается пологая нисходящая кривая. Воздействие шума на орган слуха, как правило, не приводит к снижению более чем на 75 дБ на высоких частотах и более чем на 40 дБ на средних частотах.
Дополнительные исследования
Если результаты, полученные во время проведения тональной пороговой аудиометрии, вызывают какие-либо сомнения или предполагаемый диагноз требует уточнения, могут быть рекомендованы дополнительные обследования. К ним относятся:
Тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот. Демонстрирует самые начальные повышения слуховых порогов, регистрируемые на частотах 16, 14, 12 кГц.
Тест Люшера. Используется для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).
Дифференциальный порог слуха. На ранних стадиях нарушения звуковосприятия могут быть зарегистрированы низкие показатели —
Тест SISI. Различение прироста интенсивности предъявляемого тона, который возрастает при нарастании степени снижения звуковосприятия, достигающего 100 % при повышении порога слышимости на 40 дБ.
Речевая аудиометрия. Проводится по показаниям для определения восприятия речевых сигналов у представителей некоторых профессий, например летчиков.
Акустическая импедансометрия.
Тимпанометрическая кривая типа «А». В случае ее обнаружения акустический рефлекс сохраняется, и, как правило, он составляет
Регистрация отоакустической эмиссии. Показывает уменьшение амплитуды кривой задержанной вызванной отоакустической эмиссии, выпадение регистрации отдельных звуковых частот, в первую очередь на 4000 или 3000 Гц, а также отсутствие регистрации кривой задержанной вызванной отоакустической эмиссии при повышении слуховых порогов более 30 дБ. Нужно иметь в виду, что отсутствие регистрации кривой задержанной вызванной отоакустической эмиссии на частоте 4000 Гц является ранним признаком воздействия шума на орган слуха.
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Используется исключительно для углубленной диагностики в сложных или спорных случаях.
Кроме вышеперечисленных методов, пациенту с подозрением на профтугоухость может быть рекомендовано исследование функции вестибулярного анализатора. Оно включает вестибулометрию, калорическую пробу с оценкой спонтанного нистагма, а при наличии соответствующего оборудования — нистагмографию. В ряде случаев пациенту может понадобиться посещение специалистов смежных медицинских направлений: терапевта, невролога, офтальмолога.
Классификация
Профессиональная тугоухость относится к хроническому заболеванию с прогрессирующим прогнозом течения, выявляется только при динамическом наблюдении. Она всегда приобретенная, хроническая, двусторонняя, симметричная и сенсоневральная. В Международной классификации болезней
- Z57.0. Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха).
- H83.3. Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом). Двусторонняя хроническая нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость.
Созданная в Российской Федерации классификация профессиональной тугоухости разработана в строгом соответствии с требованиями охраны труда, обеспечения безопасности на рабочем месте. Она аккумулирует клинический опыт профильных специалистов, отечественные подходы к проведению медико-социальной экспертизы, реализуемые на протяжении многих лет стратегии раннего выявления потери слуха и своевременную организацию профилактических программ сохранения слуховой функции.