Смешанная тугоухость – это сочетание обоих типов потери слуха у одного пациента. В одном ухе одновременно есть и нарушение проведения звука (кондуктивный компонент), и повреждение внутреннего уха или слухового нерва (нейросенсорный компонент). Именно эта двойственность делает диагностику и лечение сложнее, чем при «чистых» формах тугоухости, но не делает ситуацию безнадежной.
Как устроен слух: почему бывает два типа нарушений одновременно
Чтобы понять смешанную тугоухость, нужно вспомнить, как звук добирается до мозга. Путь состоит из двух этапов.
Первый этап – проведение звука. Звуковая волна проходит через ушную раковину и слуховой проход (наружное ухо), вызывает вибрацию барабанной перепонки, которая передается через цепь слуховых косточек – молоточек, наковальню и стремечко – (среднее ухо) во внутреннее ухо. Если на этом этапе есть препятствие – серная пробка, жидкость в среднем ухе, повреждение перепонки, отосклероз – возникает кондуктивная тугоухость. Звук «не доходит».
Второй этап – восприятие звука. Во внутреннем ухе (улитке) вибрация преобразуется волосковыми клетками в электрические импульсы, которые передаются по слуховому нерву в мозг. Если волосковые клетки повреждены (возраст, шум, лекарства, генетика) или нарушена работа слухового нерва – возникает нейросенсорная тугоухость. Звук «доходит», но ухо не может его обработать.
При смешанной тугоухости нарушены оба этапа: и проведение, и восприятие. Например, у пожилого человека с возрастной нейросенсорной потерей слуха развивается хронический средний отит – теперь к повреждению клеток внутреннего уха добавляется воспаление и жидкость в среднем ухе. Или у пациента с отосклерозом (фиксация стремечка – кондуктивная потеря) постепенно вовлекается улитка – добавляется нейросенсорный компонент.
Причины смешанной тугоухости
Смешанная тугоухость не возникает «на ровном месте». Как правило, сначала развивается один тип потери, а затем присоединяется второй. Основные причины.
Хронический средний отит. Длительное воспаление среднего уха – одна из самых частых причин. Воспалительный процесс нарушает подвижность слуховых косточек (кондуктивный компонент), а при длительном течении может повредить структуры внутреннего уха (нейросенсорный компонент). Особенно опасен гнойный отит – гной содержит ферменты, разрушающие не только ткани среднего уха, но и костные стенки, отделяющие его от внутреннего уха.
Отосклероз. Заболевание, при котором кость вокруг стремечка разрастается, фиксируя его и блокируя передачу звука. На начальных стадиях это чисто кондуктивная потеря. Но в 30–40% случаев процесс распространяется на улитку (кохлеарный отосклероз), добавляя нейросенсорный компонент. Подобное сочетание требует особого подхода к лечению.
Возрастные изменения + заболевания уха. Пресбиакузис (возрастная нейросенсорная потеря) встречается у каждого третьего человека старше 65 лет. Если на этом фоне развивается заболевание наружного или среднего уха – серная пробка, экссудативный отит, перфорация перепонки – формируется смешанная тугоухость.
Травмы. Черепно-мозговая травма может одновременно повредить и структуры среднего уха (разрыв перепонки, вывих косточек), и внутреннее ухо (сотрясение лабиринта). Баротравма (резкий перепад давления – взрыв, ныряние) также способна вызвать смешанную потерю.
Последствия хирургических вмешательств. Операции на среднем ухе (мастоидэктомия, тимпанопластика) в редких случаях могут привести к повреждению структур внутреннего уха, добавляя нейросенсорный компонент к уже существующей кондуктивной потере.
Врожденные аномалии. Атрезия (отсутствие) слухового прохода, аномалии слуховых косточек, недоразвитие улитки – при сочетании нескольких пороков развития формируется смешанная тугоухость с рождения.
Ототоксические препараты на фоне заболевания уха. Некоторые антибиотики (аминогликозиды), диуретики, химиотерапевтические препараты повреждают волосковые клетки внутреннего уха. Если пациент принимает их на фоне уже имеющегося заболевания среднего уха – результат: смешанная потеря.
Степени смешанной тугоухости
Степень потери слуха определяется по результатам аудиометрии – по среднему значению порогов слышимости на речевых частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц). Классификация одинакова для всех типов тугоухости – и для нейросенсорной, и для кондуктивной, и для смешанной.
I степень (26–40 дБ) – легкая. Человек слышит обычную речь, но испытывает трудности с тихой речью и разговорами в шумной обстановке. Многие на этой стадии не осознают проблему – им кажется, что окружающие «говорят невнятно».
II степень (41–55 дБ) – средняя. Обычную речь трудно разобрать на расстоянии более 1–2 метров. Телевизор приходится делать громче, чем комфортно домочадцам. Слуховой аппарат настоятельно рекомендуется.
III степень (56–70 дБ) – тяжелая. Речь разборчива только вблизи, лицом к лицу. Общение в группе практически невозможно. Слуховой аппарат необходим.
IV степень (71–90 дБ) – глубокая. Человек слышит только очень громкие звуки. Речь без слухового аппарата не воспринимается.
Более 90 дБ – глухота. Звуки не воспринимаются даже при максимальном усилении. Рассматривается кохлеарная имплантация.
Важная особенность смешанной тугоухости: на аудиограмме видны два «слоя» потери. Костная проводимость (показывает состояние внутреннего уха) снижена – это нейросенсорный компонент. Воздушная проводимость снижена еще сильнее – разница между ними (костно-воздушный интервал) показывает кондуктивный компонент. Чем больше этот интервал – тем больший вклад вносит проблема среднего уха, и тем больше шансов на улучшение после лечения.
Симптомы: как заподозрить смешанную тугоухость
Симптомы смешанной тугоухости сочетают признаки обоих типов потери.
Постепенное снижение слуха – часто неравномерное, с периодами ухудшения (при обострении отита) и относительного улучшения. Затруднения в понимании речи, особенно в шуме – характерная жалоба: «Слышу, что говорят, но не могу разобрать слова». Ощущение заложенности в ухе – признак кондуктивного компонента: жидкость, отек, нарушение вентиляции среднего уха. Шум в ушах (тиннитус) – может быть связан и с нейросенсорным, и с кондуктивным компонентом. Выделения из уха – при хроническом гнойном отите. Головокружение – если воспалительный процесс затрагивает вестибулярный аппарат (расположен рядом с улиткой).
Если вы обнаруживаете у себя несколько из перечисленных симптомов – это повод обратиться к сурдологу. Самодиагностика по описаниям в интернете ненадежна: подтвердить тип и степень тугоухости может только профессиональное обследование.
Диагностика
Диагностика смешанной тугоухости включает несколько этапов, каждый из которых помогает врачу «разделить» кондуктивный и нейросенсорный компоненты и определить их причину.
Сбор анамнеза. Врач расспрашивает о перенесенных заболеваниях ушей, травмах, приеме лекарств, наследственности, условиях работы (шум), хронических заболеваниях. Это помогает сформировать гипотезу о причинах потери.
Отоскопия. Визуальный осмотр слухового прохода и барабанной перепонки с помощью отоскопа. Позволяет обнаружить серную пробку, перфорацию перепонки, признаки воспаления, инородные тела.
Тональная пороговая аудиометрия. Ключевой метод. Определяет пороги слышимости по воздушной и костной проводимости на каждой частоте. Именно аудиограмма показывает «два слоя» потери: снижение костной проводимости (нейросенсорный компонент) и дополнительное снижение воздушной (кондуктивный компонент, создающий костно-воздушный интервал).
Импедансометрия (тимпанометрия + рефлексометрия). Оценивает состояние среднего уха: подвижность барабанной перепонки, наличие жидкости, функцию слуховой трубы, акустические рефлексы. Помогает определить природу кондуктивного компонента.
КТ височных костей. Компьютерная томография назначается при подозрении на отосклероз, холестеатому, аномалии развития, опухоли. Показывает костные структуры среднего и внутреннего уха в деталях.
Вестибулярные пробы. При жалобах на головокружение – для оценки функции вестибулярного аппарата, который анатомически связан с улиткой.
Лабораторные исследования. Общий и биохимический анализ крови, при подозрении на аутоиммунные или инфекционные причины – специфические тесты.
Комплексная диагностика слуха доступна в центрах хорошего слуха «Радуга звуков» и центрах слухопротезирования «Студия слуха» по всей России.
Лечение смешанной тугоухости
Стратегия лечения смешанной тугоухости определяется тем, какой компонент можно устранить, а какой – только компенсировать.
Лечение кондуктивного компонента
Кондуктивный компонент – это «бонус», который часто поддается лечению. Устранение кондуктивной части потери уже значительно улучшает слух, даже если нейросенсорный компонент остается.
Медикаментозная терапия. При остром и хроническом отите – антибактериальная, противовоспалительная терапия. При экссудативном отите – лечение, направленное на восстановление вентиляции среднего уха. При отеке слуховой трубы – сосудосуживающие, противоотечные средства.
Хирургическое лечение. При отосклерозе – стапедопластика: замена фиксированного стремечка протезом. Одна из самых успешных операций в отохирургии – эффективность более 90%. При перфорации барабанной перепонки – тимпанопластика: закрытие перфорации собственными тканями пациента. При холестеатоме – хирургическое удаление. При экссудативном отите (длительном) – шунтирование барабанной полости.
Компенсация нейросенсорного компонента
Нейросенсорный компонент в большинстве случаев необратим – волосковые клетки внутреннего уха не восстанавливаются. Но его можно компенсировать.
Слуховой аппарат – основной метод реабилитации при нейросенсорной потере 1–4 степени. Современные цифровые аппараты настраиваются индивидуально: усиливают именно те частоты, на которых слух снижен, подавляют шум, выделяют речь.
При смешанной тугоухости подбор аппарата имеет особенности. Если кондуктивный компонент устранен (операция, лечение) – остается «чистая» нейросенсорная потеря, и аппарат подбирается стандартно. Если кондуктивный компонент сохраняется (операция не показана или пациент отказался) – аппарат должен компенсировать обе составляющие, что требует большей мощности.
В ряде случаев при смешанной тугоухости с выраженным кондуктивным компонентом (атрезия, хронический отит с противопоказаниями к обычному вкладышу) рекомендуются аппараты костной проводимости. ГК «Исток-Аудио» производит неимплантируемый аппарат костной проводимости Пронто – он передает звук через кости черепа, минуя проблемное наружное и среднее ухо.
Кохлеарная имплантация – при глубокой потере (более 90 дБ), когда слуховой аппарат неэффективен.
Комбинированный подход
Наилучшие результаты при смешанной тугоухости дает комбинированный подход: сначала лечение (медикаментозное или хирургическое) кондуктивного компонента, затем – подбор слухового аппарата для компенсации оставшегося нейросенсорного компонента. В ряде случаев порядок обратный: сначала аппарат (для немедленного улучшения слуха), затем – плановое хирургическое лечение.
Прогноз
Прогноз при смешанной тугоухости зависит от соотношения кондуктивного и нейросенсорного компонентов и от причины заболевания.
При преобладании кондуктивного компонента (большой костно-воздушный интервал на аудиограмме) прогноз благоприятный: устранение кондуктивной части существенно улучшает слух. При преобладании нейросенсорного компонента – прогноз определяется возможностями слухопротезирования. При 1–3 степени современные слуховые аппараты обеспечивают хорошую разборчивость речи и комфорт. При своевременном обращении и правильной тактике (лечение кондуктивного + протезирование нейросенсорного) большинство пациентов со смешанной тугоухостью возвращаются к полноценному общению.
Ключевой фактор – время. Чем раньше начато лечение и реабилитация, тем лучше результат. Откладывание визита к врачу приводит к прогрессированию обоих компонентов потери.
Профилактика
Полностью предотвратить смешанную тугоухость невозможно, но можно снизить риски. Лечите отиты вовремя и до конца – не бросайте курс антибиотиков, не «пережидайте» воспаление. Защищайте слух от шума – используйте беруши на производстве, концертах, стрельбище. Проходите аудиометрию раз в 1–2 года после 50 лет – раннее выявление потери позволяет начать реабилитацию до того, как качество жизни значительно пострадает. Не занимайтесь самолечением при болях и выделениях из уха – обратитесь к ЛОР-врачу.
Часто задаваемые вопросы
Чем смешанная тугоухость отличается от нейросенсорной? При нейросенсорной тугоухости повреждены только внутреннее ухо или слуховой нерв, наружное и среднее ухо работают нормально. При смешанной – к нейросенсорному компоненту добавляется проблема в наружном или среднем ухе (воспаление, отосклероз, перфорация). На аудиограмме это видно как разрыв между костной и воздушной проводимостью.
Можно ли вылечить смешанную тугоухость полностью? Кондуктивный компонент часто поддается лечению (медикаментозному или хирургическому) – и в этой части слух может восстановиться. Нейросенсорный компонент в хронической форме, как правило, необратим – его компенсируют слуховым аппаратом. Полное «излечение» возможно только если нейросенсорный компонент минимален или отсутствует.
Дают ли инвалидность при смешанной тугоухости? Инвалидность определяется не по типу тугоухости, а по степени потери слуха и ее влиянию на жизнедеятельность. При 3–4 степени и глухоте – как правило, да. Решение принимает бюро МСЭ на основании комплексного обследования.
Какой слуховой аппарат нужен при смешанной тугоухости? Зависит от ситуации. Если кондуктивный компонент устранен – подбирается обычный заушный или RIC-аппарат под оставшуюся нейросенсорную потерю. Если кондуктивный компонент сохраняется и обычный вкладыш противопоказан (гнойный отит, атрезия) – рассматривается аппарат костной проводимости (например, Пронто от ГК «Исток-Аудио»).
Бывает ли смешанная тугоухость у детей? Да. У детей смешанная тугоухость может быть связана с врожденными аномалиями развития уха, частыми отитами (экссудативными) на фоне аденоидов, генетическими факторами. Раннее выявление и протезирование критически важны для развития речи.
Можно ли носить слуховой аппарат при хроническом отите? При хроническом гнойном отите с активным выделением – ношение обычного вкладыша нежелательно (влажность и закупорка усугубляют воспаление). В таких случаях рассматриваются аппараты костной проводимости или открытые вкладыши. Решение принимает сурдолог.
Следующий шаг
Пройти комплексную диагностику слуха и при необходимости подобрать слуховой аппарат можно в центрах хорошего слуха «Радуга звуков» и центрах слухопротезирования «Студия слуха» по всей России. Обследование включает аудиометрию, импедансометрию и консультацию сурдолога. Запишитесь на бесплатную проверку слуха.
Для сурдологических центров и медицинских учреждений – ГК «Исток-Аудио» поставляет аудиологическое и диагностическое оборудование, слуховые аппараты оптом. Свяжитесь с отделом продаж.
Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При симптомах снижения слуха обратитесь к сурдологу.
© ГК «Исток-Аудио» – производство и поставки слуховых аппаратов с 1993 года
