Тугоухость и тиннитус
В ряде исследований, выполненных с привлечением пациентов, испытывающих тиннитус, прослеживается причинно-следственная связь между тугоухостью и тиннитусом. Прежде всего, у большинства пациентов с тиннитусом отмечается тугоухость. Пороги слышимости у пациентов с тиннитусом выше по сравнению с ровесниками из контрольной группы. Известно, что тиннитус встречается у 75–90% пациентов с отосклерозом. Более того, даже у нормально слышащих с клинической точки зрения (т.е. при порогах слышимости не выше 20 дБ в диапазоне до 8 кГц) людей с тиннитусом отмечается то или иное поражение улитки, не выявляемое обычной аудиометрией. Такую «скрытую тугоухость» можно обнаружить с помощью психофизических тестов или путем записи стволомозговых вызванных потенциалов. В последнем случае у людей с тиннитусом при нормальной аудиограмме наблюдается снижение амплитуды потенциала слухового нерва. Еще одним свидетельством связи тугоухости с тиннитусом служит измерение частоты тиннитуса. Как правило, ощущаемая пациентом частота тиннитуса совпадает с областью повышения порогов слышимости.
В большинстве исследований слуховые аппараты настраивались по аудиограмме. В настоящее время отсутствуют научно обоснованные рекомендации по максимально эффективной с точки зрения борьбы с тиннитусом настройке слуховых аппаратов. В одной из работ использовалось дополнительное усиление тихих звуков с целью повышения уровня фонового шума и обеспечения постоянной звуковой стимуляции. Рекомендация по использованию открытого протезирования основана на том же принципе: открытое протезирование более комфортно и не препятствует постоянному поступлению в ухо внешних шумов, уменьшающих субъективное ощущение тиннитуса. Однако идеальная стратегия настройки слуховых аппаратов зависит в первую очередь от типа и степени тугоухости конкретного пациента.
Несмотря на то, что слуховые аппараты оказывали положительный эффект в большинстве случаев тиннитуса, примерно в 10% случаев слухопротезирование было безрезультатным. На первый взгляд, это противоречит теории, рассматривающей тиннитус как попытку мозга компенсировать тугоухость, потому что в этом случае слуховые аппараты должны были бы помогать всем пациентам с компенсируемыми степенями тугоухости. Однако индивидуальные различия эффективности лечения могут объясняться особенностями поражения улитки, например преимущественным поражением наружных или же внутренних волосковых клеток. Поражение наружных волосковых клеток приводит к нарушению слуховой чувствительности, но не влияет на количество нейронных элементов, реагирующих на звуковые стимулы; поэтому такая форма тугоухости лучше компенсируется путем звукоусиления. Поражение же внутренних волосковых клеток, напротив, приводит к стойкому и необратимому снижению уровня сигнала в слуховом нерве, потому что при этом волокна слухового нерва не получают надлежащую импульсацию от внутренних волосковых клеток. Подобную форму тугоухости невозможно полностью компенсировать путем звукоусиления. При этом аудиограммы пациентов с поражением внутренних и наружных волосковых клеток могут быть одинаковыми, в связи с чем предсказать успешность лечения без проведения дополнительных исследований невозможно. Еще одним фактором, влияющим на эффективность слуховых аппаратов в лечении тиннитуса, является частотный диапазон аппаратов. Верхняя граница полосы воспроизводимых частот заушных слуховых аппаратов обычно лежит в пределах 8 кГц, тогда как частота тиннитуса нередко приходится на более высокий диапазон. В таком случае нейроны, расположенные в частотной области тиннитуса, получат менее эффективную стимуляцию по сравнению с нейронами, находящимися в пределах частотного диапазона слухового аппарата. Поэтому соотношение частоты тиннитуса и диапазона воспроизводимых частот слухового аппарата может определять эффективность подавления патологической нейронной активности, генерирующей тиннитус. Наша компьютерная модель тиннитуса прогнозирует бóльшую эффективность звукоусиления в группе с «низкочастотным» тиннитусом. Это предположение было проверено в двух недавно опубликованных работах. В обоих исследованиях подавление тиннитуса было более эффективным в группе пациентов, частота тиннитуса у которых находилась в пределах полосы воспроизведения слуховых аппаратов. Кроме того, более чем у половины пациентов из «низкочастотной» группы удалось полностью замаскировать тиннитус с помощью слуховых аппаратов, тогда как в «высокочастотной» группе этот показатель составил лишь около 15%.
Теория развития тиннитуса
Один из остающихся открытым вопросов – как именно тугоухость приводит к тиннитусу, т.е. каков функциональный механизм, лежащий в основе возникновения фантомных звуков? Этому было посвящено несколько теоретических исследований с использованием компьютерного моделирования известных механизмов нейронной пластичности, способных привести к соответствующим изменениям в головном мозге. Моделирование показало, что тугоухость снижает активность волокон слухового нерва и нейронов центральных отделов слуховой системы. Это может привести к активации центрального механизма, известного как гомеостатическая пластичность. Пытаясь восстановить целевой уровень активности нейронов после наступления тугоухости, гомеостатическая пластичность повышает уровень их «усиления», т.е. усиливает реакцию нейронов на входной сигнал. Более выраженная реакция нейронов на поступающие по слуховому нерву сигналы в свою очередь усиливает уровень активности слуховых отделов головного мозга, восстанавливая уровень, отмечавшийся до наступления тугоухости. Однако «расплатой» за такую компенсацию становится усиление нейронного шума, т.е. спонтанной активности слухового нерва. При этом неинформативная спонтанная активность может повыситься до уровня, имитирующего поступление реального звукового сигнала. Если это происходит на начальных этапах слуховой обработки, высшие отделы слуховой системы могут ошибочно расценить поступающий сигнал как реальный звук, что и порождает фантомное звуковосприятие. Таким образом, компьютерная модель развития тиннитуса позволяет предположить, что тиннитус может быть побочным эффектом попытки мозга компенсировать тугоухость. Механизмы, вовлеченные в нейропластичность, по всей видимости, могут действовать в обоих направлениях. Поэтому при восстановлении надлежащего уровня поступления сигналов в слуховую систему произошедшие изменения могут стать обратимыми.Избавление от тиннитуса путем восстановления слуха
На основании компьютерного моделирования тиннитуса можно прийти к выводу, что от тиннитуса можно избавиться, если устранить тугоухость. Рассмотрим несколько работ, в которых изучалось влияние слуховых аппаратов на тиннитус. Учтите, что ни в одной из работ слуховые аппараты не использовались изолированно. Как правило, их применяли в сочетании с консультированием, (tinnitus retraining therapy – метод лечения тиннитуса путем контролируемого отвлечения внимания), когнитивной поведенческой терапией или комбинацией нескольких методик. Общим для всех работ выводом является очевидная эффективность слуховых аппаратов в борьбе с тиннитусом, в связи с чем их можно рассматривать как важную часть лечебного процесса.В большинстве исследований слуховые аппараты настраивались по аудиограмме. В настоящее время отсутствуют научно обоснованные рекомендации по максимально эффективной с точки зрения борьбы с тиннитусом настройке слуховых аппаратов. В одной из работ использовалось дополнительное усиление тихих звуков с целью повышения уровня фонового шума и обеспечения постоянной звуковой стимуляции. Рекомендация по использованию открытого протезирования основана на том же принципе: открытое протезирование более комфортно и не препятствует постоянному поступлению в ухо внешних шумов, уменьшающих субъективное ощущение тиннитуса. Однако идеальная стратегия настройки слуховых аппаратов зависит в первую очередь от типа и степени тугоухости конкретного пациента.
Несмотря на то, что слуховые аппараты оказывали положительный эффект в большинстве случаев тиннитуса, примерно в 10% случаев слухопротезирование было безрезультатным. На первый взгляд, это противоречит теории, рассматривающей тиннитус как попытку мозга компенсировать тугоухость, потому что в этом случае слуховые аппараты должны были бы помогать всем пациентам с компенсируемыми степенями тугоухости. Однако индивидуальные различия эффективности лечения могут объясняться особенностями поражения улитки, например преимущественным поражением наружных или же внутренних волосковых клеток. Поражение наружных волосковых клеток приводит к нарушению слуховой чувствительности, но не влияет на количество нейронных элементов, реагирующих на звуковые стимулы; поэтому такая форма тугоухости лучше компенсируется путем звукоусиления. Поражение же внутренних волосковых клеток, напротив, приводит к стойкому и необратимому снижению уровня сигнала в слуховом нерве, потому что при этом волокна слухового нерва не получают надлежащую импульсацию от внутренних волосковых клеток. Подобную форму тугоухости невозможно полностью компенсировать путем звукоусиления. При этом аудиограммы пациентов с поражением внутренних и наружных волосковых клеток могут быть одинаковыми, в связи с чем предсказать успешность лечения без проведения дополнительных исследований невозможно. Еще одним фактором, влияющим на эффективность слуховых аппаратов в лечении тиннитуса, является частотный диапазон аппаратов. Верхняя граница полосы воспроизводимых частот заушных слуховых аппаратов обычно лежит в пределах 8 кГц, тогда как частота тиннитуса нередко приходится на более высокий диапазон. В таком случае нейроны, расположенные в частотной области тиннитуса, получат менее эффективную стимуляцию по сравнению с нейронами, находящимися в пределах частотного диапазона слухового аппарата. Поэтому соотношение частоты тиннитуса и диапазона воспроизводимых частот слухового аппарата может определять эффективность подавления патологической нейронной активности, генерирующей тиннитус. Наша компьютерная модель тиннитуса прогнозирует бóльшую эффективность звукоусиления в группе с «низкочастотным» тиннитусом. Это предположение было проверено в двух недавно опубликованных работах. В обоих исследованиях подавление тиннитуса было более эффективным в группе пациентов, частота тиннитуса у которых находилась в пределах полосы воспроизведения слуховых аппаратов. Кроме того, более чем у половины пациентов из «низкочастотной» группы удалось полностью замаскировать тиннитус с помощью слуховых аппаратов, тогда как в «высокочастотной» группе этот показатель составил лишь около 15%.
Заключение и выводы
Результаты современных исследований свидетельствуют о прямой связи между тугоухостью и тиннитусом. Тугоухость запускает пластические изменения в мозге, приводящие к аберрантным вариантам спонтанной нейронной активности, воспринимаемой как тиннитус. Эти изменения могут быть обратимыми. Действительно, более чем половина пациентов с кондуктивной тугоухостью полностью избавляется от тиннитуса после полного или частичного восстановления слуха хирургическим путем. Аналогичным образом слуховые аппараты во многих случаях могут снизить интенсивность тиннитуса и уменьшить дистресс. В нескольких недавних работах доказано, что слуховые аппараты сами по себе являются активным элементом лечения тиннитуса, а не только эффективным средством восстановления коммуникативных способностей. Поэтому слуховые аппараты могут быть важной составной частью программы борьбы с тиннитусом наряду с такими психологическими инструментами, как консультирование и когнитивная поведенческая терапия.
Материал предоставлен компанией Phonak
