Хорошо известно, что первые два года жизни ребенка являются важнейшими для овладения речью. В этот период способность слышать становится ключевым элементом появления устной речи. В последнее время появляется все больше данных о том, что отсутствие слуха приводит к задержке развития когнитивных функций, психологическим проблемам, высокой вероятности травматических случаев и к недостаточной грамотности. Таким образом, для детей с нарушением слуха как можно более раннее врачебное вмешательство необходимо для всестороннего развития. У пациентов с микротией и атрезией часто формируется заниженная самооценка и социальная дисфункция. Поэтому помимо слуховой реабилитации им требуется и косметическая реконструктивная хирургия ушной раковины для того, чтобы сделать их внешность более привлекательной.
До настоящего времени использование слуховых аппаратов костной проводимости является одним из самых надежных методов слуховой реабилитации. Слуховые аппараты костной проводимости фиксируются на голове с помощью мягкой повязки Softband, черепная кость при этом передает звуковой сигнал непосредственно во внутреннее ухо. В отличие от них, имплантированные слуховые аппараты с костной фиксацией для передачи звука используют титановый имплант, который соединяет преобразователь вибрации с черепной костью через чрескожный абатмент.
Важное значение в успешной слуховой реабилитации играют сроки проведения операции и место размещения имплантируемого слухового аппарата костной проводимости. Перед началом собственного исследования наша команда изучила имеющиеся данные об улучшении слуха в результате использования Softband и имплантируемых слуховых аппаратов с костной фиксацией у пациентов с двусторонней микротией и атрезией. Именно поэтому мы рекомендуем аппараты костной проводимости с раннего возраста для младенцев, имеющих и микротию, и атрезию. К сожалению, данных по развитию слуха у таких малышей при ношении слуховых аппаратов костной проводимости пока нет. Кроме этого, хирургам необходимо понимать, в каком возрасте можно делать пациенту операцию и в каком месте височной кости устанавливать имплант. Получить ответы на эти и другие не менее важные вопросы мы постарались в ходе исследования. Его основной целью стала оценка слухового развития у китайских детей с двусторонней микротией и атрезией при ношении слуховых имплантов костной проводимости Ponto на повязке Softband. В течение двух лет мы наблюдали 40 младенцев. В дополнение мы надеялись получить достоверные данные об улучшении имплантационной хирургии путем объединения ее с хирургической коррекцией ушной раковины.
Методы
В исследовании приняли участие 46 пациентов с двусторонней микротией и атрезией: 40 детей в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет и шесть пациентов с имплантами (возраст – от 6 до 28 лет). Было получено разрешение экспертного совета больницы при Пекинском союзном медицинском колледже. Родители всех пациентов дали письменное согласие на использование повязки Softband, имплантируемых слуховых аппаратов с костной фиксацией, а также на проведение испытаний.
Группа Softband
Группа состояла из 40 младенцев с двусторонней микротией и атрезией, среди них – 23 мальчика и 17 девочек в возрасте от 3-х месяцев до 2-х лет (средний возраст – 7 месяцев), которые пользовались Ponto с повязками Softband (Ponto Pro от Oticon). Согласно классификации Маркса, по степени деформации и двусторонней слуховой атрезии всех пациентов отнесли к третьей группе. Средний порог костной проводимости деформируемого уха, вычисленный с использованием акустических стволовых вызванных потенциалов, составлял 18,13±4,84 дБ nСУ (интервал 0-25 дБ nСУ), а средний порог воздушной проводимости – 76,38±4,53 дБ nСУ (интервал 70–85 дБ nСУ).
Группа с имплантами
Шести пациентам в возрасте от 6 до 28 лет в 2015–2016 гг. была проведена операция с использованием имплантов Ponto (Oticon). До этого у них уже был опыт использования мягкой повязки Ponto на протяжении 3-12 месяцев (в среднем – 6 месяцев). Все пациенты – мальчики. Согласно классификации Маркса, по степени деформации и двусторонней слуховой атрезии они также относятся к третьей группе. Средний порог костной проводимости деформируемого уха, вычисленный с использованием тональной аудиометрии, составил 17,50±2,74 дБ (0-20 дБ СУ),
а средний порог воздушной проводимости – 76,67±5,16 дБ СУ (интервал 70–85 дБ СУ) для тонов с частотой между 250 и 8000 Гц. Один пациент перенес операцию по коррекции ушной раковины в 1992 г., после чего ему внедрили двусторонний слуховой имплант с костной фиксацией.
Основные критерии эффективности
Группа Softband
Уровень развития слуха и речи у младенцев определялся, главным образом, с помощью адаптированной версии «Шкалы значимой звуковой интеграции» для оценки степени интеграции слуха у младенцев и детей ясельного возраста на китайском языке.
«Шкала звуковой интеграции» – структурированный опросник для родителей. Он включает 10 вопросов, которые, в свою очередь, относятся к трем областям исследования: звуковое поведение (вопросы 1 и 2), реакция на звуки (вопросы 3-6), значение, извлеченное из звука (вопросы 7–10). Каждый вопрос содержит пять различных вариантов: 0 = никогда, 1 = редко, 2 = иногда, 3 = часто и 4 = всегда. С помощью «Шкалы звуковой интеграции» можно оценить развитие слуха на исходном уровне (0 месяцев) и через 6, 12 и 24 месяца после ношения мягкой повязки Ponto. Аудиометрия с визуальным подкреплением определяла слуховой порог после ношения мягкой повязки Ponto в течение 6 месяцев на начальном этапе и во время ношения мягкой повязки Ponto.
Рис. 1. Общий показатель «Шкалы звуковой интеграции». Верхняя красная кривая относится к показателям стандартного уровня, ломаные линии – к показателям 40 младенцев с микротией и атрезией. Общие показатели по «Шкале звуковой интеграции» – ниже нормы. Выявлено, что показатели значительно улучшались и постепенно доходили до стандартного уровня спустя некоторое время после ношения мягкой повязки Ponto.
Группа с имплантами
Визуальная оценка и изменения в имплантационной хирургии
Всем пациентам сделали компьютерную томографию височной кости с высоким разрешением для оценки толщины костной ткани и структур среднего уха. Кроме этого, испытуемых разделили по оценочной шкале Яресдерфера. Шесть пациентов, набравших меньше 6 баллов по сумме двусторонней оценки, посчитали имеющими противопоказания к хирургическому вмешательству по восстановлению слуха, и им не стали проводить пластику атрезии.
На первой стадии реконструкции ушной раковины расширитель мягкой ткани вживляли в сосцевидную область для того, чтобы получить достаточное количество кожи. На второй стадии у пациента забирали аутогенную структуру реберного хряща для хирургического формирования уш-ной раковины. Третья ступень включала повторную операцию по коррекции ушной раковины. У испытуемых, которые перенесли вторую стадию операции, была возможность совместить внедрение импланта Ponto и третий этап. Пациентам с двумя стадиями внедрения титанового импланта его вживляли в сосцевидный отросток височной кости в конце операции по расширению мягкой ткани или в конце операции по реконструкции ушной раковины. Прикрепление абатмента к титановому винту происходило через 4–6 месяцев после коррекции ушной раковины.
Аудиологическая оценка
Всем пациентам делали тональную аудиометрию звукового поля с частотами 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц (на начальном этапе, до и после хирургического вмешательства). Тесты на восприятие речи проводились в звуковом поле с использованием речи на родном для пациентов языке. Для оценки разборчивости речи применили двусложную диагностическую таблицу на начальном этапе, до и после хирургического вмешательства. Все тексты озвучивались дважды, а их средний показатель использовался при итоговом анализе.
Рис. 2. Разница между показателями «Шкалы звуковой интеграции» и стандартными показателями после ношения мягкой повязки Ponto на исходном уровне (0 месяцев), в 3, 6, 12 и 24 месяца.
Рис. 3. Адаптированная методика двух этапов имплантации СА Ponto. Ребенку вставили титановый имплант в конце хирургической процедуры с расширением мягких тканей при реконструкции ушной раковины. На Рис. A и B показан титановый имплант, который установили одновременно с операцией по расширению мягкой ткани. На Рис. C показана установка абатмента.
Рис. 4. Адаптированная методика имплантации показывает совмещение установки импланта Ponto со вторым этапом реконструкции ушной раковины. Его вставили и присоединили к абатменту после реконструкции ушной раковины (Рис. А). Кожа над ним иссечена мукотомом (кожным перфоратором).
Статистический анализАнализ всех данных проводился при помощи SPSS (версия 19.0, IBM Corp.). Непрерывные переменные были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Показатели «Шкалы звуковой интеграции» сравнивали со стандартными показателями этой же шкалы. Дисперсионный анализ повторных измерений вместе с коррекциями по методу Гринхауса-Гайссера использовался для определения разницы между стандартными показателями и показателями по «Шкале звуковой интеграции» пациентов с Softband. Парные тесты по t-критерию применялись для определения разницы между пациентами из группы Softband и группы без мягких повязок. Дисперсионный анализ также выявлял разницу среди пациентов, которые на начальном этапе использовали мягкие повязки Softband, до и после хирургического вмешательства в группе с имплантами. P-значения <0,01 считались значимыми.
Результаты
Развитие слуха у младенцев при использовании Ponto на повязках Softband
Показатели «Шкалы звуковой интеграции» у 40 детей, находившихся в группе Softband, оценивались на исходном уровне (0 месяцев) и в 3, 6, 12 и 24 месяца после рождения. Среднее время для последующего наблюдения составило 21,9±4,6 месяцев. 17,5% пациентов не явились на контроль. В среднем пациенты носили мягкие повязки 6,57±1,22 часа в день.
На Рис. 1 видно, что общие показатели по «Шкале звуковой интеграции» в группе Softband были ниже, чем стандартные показатели, несмотря на то, что они значительно улучшались и постепенно достигали нормы. Средняя разница между показателями по «Шкале звуковой интеграции» у пациентов в группе Softband и стандартными показателями на исходном уровне (0 месяцев) и 3, 6, 12 и 24 месяца после точки отсчета были 44,30 ±15,31%, 38,15 ±12,87%, 29,18 ±10,95%, 19,80±10,55% и 5,24±11,55% соответственно. Значительная разница на исходном уровне постепенно уменьшалась со временем. Данное изменение является статистически значимым (метод Гринхауса-Гайссера, F = 144,09, P < 0,001) (Рис. 2).
Адаптированная методика имплантации
Средний показатель по оценочной шкале Яресдерфера составляет 4,5 ±0.55. У всех участников исследования из этой группы наблюдались патологии слуховой косточки. Из шести пациентов пятеро перенесли операцию по внедрению имплантов Ponto одновременно с хирургической коррекцией ушной раковины. Одному пациенту, у которого уже были ранее исправлены ушные раковины, сделали одностороннюю имплантацию традиционным методом хирургии. Среди пациентов этой группы двум детям в возрасте до 7 лет потребовались двухэтапные операции по имплантации. Одному ребенку внедрили титановый имплант в конце операции по расширению мягких тканей, а абатмент прикрепили в конце операции по исправлению ушной раковины (Рис. 3). Еще одному ребенку внедрили титановый имплант в конце второй стадии операции по исправлению ушной раковины, а абатмент прикрепили в конце третьей стадии операции. Еще трем пациентам внедрили титановый имплант и прикрепили его к абатменту в конце второй стадии операции по коррекции ушной раковины (Рис. 4). Некроза кожи и травматического смещения в итоге этих манипуляций выявлено не было.
Йибэй Ван, Синьмяо Фань, Пу Ван, Юэ Фань, Сяовэй Чэнь
Отоларингологическое отделение, больница
Пекинского союзного медицинского колледжа, Китай
