На какие важные нюансы нужно обращать внимание, какие методы обследования окажутся наиболее результативными и какие перспективы есть у своевременно спротезированного малыша, рассказывает врач-сурдолог, директор Центра хорошего слуха «Радуга звуков» в МОНИКИ им М. Ф. Владимирского Анна Владимировна Семенова
Начиная разговор о диагностике детей первого года жизни, нужно понимать, что на данный момент действующего педиатрического протокола в нашей стране не существует. Сообщество сурдологов над решением этого вопроса работает, но, как показывает практика, здесь возникает целый ряд нюансов. В существующих нормативных документах рекомендуемый для протезирования возраст пациента составляет 6 месяцев. Объединенный комитет по слуху рекомендует проводить слухопротезирование не позднее 45 дней после подтверждения диагноза «тугоухость» у ребенка. Если посмотреть на эти требования с точки зрения скрининга, то нарушения слуха должны быть выявлены не позднее
Раннее протезирование младенцев. С чем сталкиваемся на практике
Аксиома: чем раньше ребенок оденет слуховые аппараты, тем быстрее у него начнется период активного слушания, он сможет набирать необходимый опыт для полноценного развития слухоречевой функции. Если первые слуховые аппараты удается подобрать в возрасте 3 месяца, то отрицательного влияния депривации этой функции фактически удается избежать.
Какие же проблемы могут возникнуть при протезировании столь маленького по возрасту пациента?
Первое. Сложности с получением поведенческих порогов. В случае детей в возрасте до года мы вынуждены опираться в диагностике на объективные методы обследования. Когда решается вопрос о постановке диагноза, необходимо, чтобы результаты всех методов обследования «сошлись в одной точке». Только тогда можно быть уверенным в том, что полученный порог слуха соответствует действительности. Если же этого не происходит, то неизбежно возникает вопрос — насколько точны результаты диагностики, насколько правильно был обследован ребенок?
Второе. Снятие ушных слепков и изготовление индивидуальных вкладышей у таких маленьких детей сопряжено с большими сложностями, начиная с самого процесса снятия слепка и заканчивая размещением звуковода в готовом изделии.
Третье. Первый год жизни — период активного роста, поэтом резонансные характеристики слухового прохода нестабильные.
Идеальная программа протезирования детей в возрасте до года
Говоря о программе протезирования ребенка первого года жизни, необходимо обозначить следующие временные рамки:
- проведение аудиологического скрининга и консультация со специалистом в возрасте до 1 месяца;
- диагностическое исследование с получением частотных характеристик, которые будут являться ориентиром на протяжении последующих двух-трех месяцев;
- консилиум специалистов, разработка программы реабилитации и изготовление индивидуальных вкладышей —
- к трем месяцам;
- подбор и настройка аппаратов с обязательной верификацией результатов к — четырем-шести месяцам;
- проверка настройки слуховых аппаратов с обязательной верификацией и валидацией — к семи-восьми месяцам.
К этому же сроку у сурдолога должны быть данные поведенческих порогов. А ко времени, когда ребенку исполнится год, завершена оценка эффективности слухопротезирования. Как только маленькому пациенту настраивают первые слуховые аппараты, начинается реабилитационный период при активном участии специалистов — сурдопедагога и дефектолога, и родителей.
Как только маленькому пациенту настраивают первые слуховые аппараты, начинается реабилитационный период при активном участии специалистов и родителей.
Варианты получения аудиограммы у детей до года
Объективные методы. У детей в возрасте до 1 года обследование проводится в состоянии физиологического сна. В редких случаях допускается применение наркоза, и это решение принимается исходя из диагноза. В частности, у детей с тяжелой неврологической и психоневрологической патологией проведение обследования в условиях естественного сна затруднительно, и в этом случае использование наркоза — оптимальный выход. Однако во время анализа полученных результатов нужно помнить о том, что в этом случае пороги слуха будут хуже, чем они есть на самом деле.
Когда речь идет о диагностике детей в возрасте до года, но наиболее информативным будет КСВП на частотно-специфические посылы, который сегодня включен в стандартный протокол обследования ребенка с нарушенным слухом. Проведение ASSR-теста у таких пациентов можно рассматривать как вспомогательный метод обследования.
Чем больше потеря слуха, тем меньше вероятность ошибки. При малых потерях слуха пороги результатов объективного обследования могут показать более глубокое снижение, чем есть на самом деле. Подобная картина возможна и при крутонисходящих потерях с сохранными низкими частотами. Если на высоких частотах реальные пороги слуха и полученные во время обследования практически совпадают, то на низких частотах разница может быть до ± 20 дБ.
Субъективные методы. К ним относятся различные виды аудиометрии: с визуальным подкреплением, поведенческая, рефлекторная. Их задача заключается в том, чтобы понять, что ребенок действительно слышит и каким образом его мозг обрабатывает полученные сигналы.
Ключевые моменты слухопротезирования детей в возрасте до 1 года
- Слуховые аппараты должны давать достаточный уровень усиления, потому что как недоусиление (ребенок недослышит), так и переусиление негативно влияет на качество слухопротезирования. Важно использовать при проведении настройки аппаратов как все данные объективного обследования, так и доступные результаты поведенческих порогов и сурдопедагогических заключений.
- Возможность использования многоканальности в соответствии с аудиограммой. Аппараты для детей всегда должны быть многоканальными.
- Цифровая обработка звука в слуховых аппаратах.
- Наличие компрессии в широком динамическом диапазоне. Слуховые аппараты программируются по рекомендуемым расчетным формулам DSl версия 5 детская, NAL и Nal2.
- Отсутствие значимого искажения выходного сигнала.
- Достаточная электроакустическая гибкость, которая позволяет вносить изменения в соответствии с порогами слуха.
- Наличие в аппаратах дополнительных функций, которые можно подключать по мере роста ребенка.
- Обязательное наличие в аппаратах функции подавления обратной акустической связи, потому что появление писка, свиста, всего того, что мешает восприятию полезного сигнала, должно быть нивелировано. Подавляющее число маленьких пациентов имеют глубокие степени тугоухости. По мере роста уха размер и конфигурация ушных вкладышей могут достаточно быстро переставать соответствовать нужным размерам. Активная функция подавления обратной акустической связи позволяет ребенку комфортно двигаться, носить головные уборы, полезный сигнал при этом всегда будет отчетливо слышимым, без мешающих шумов.
- Использование детских опций.
- В частности, детский рожок, в отличие от взрослого, позволяет лучше фиксировать аппарат и комфортнее носить его на детском ухе.
- Подключение беспроводных слуховых устройств, например FM-систем или выносных микрофонов.
Во время подбора модели слухового аппарата об этих требованиях нужно помнить и обязательно проверять настраиваемое устройство — соответствует оно им или нет.
Формулы настройки слуховых аппаратов. Какая лучше?
Сегодня для настройки слуховых аппаратов используют формулы DSl версия 5 детская, NAL и Nal2. Как показывает практика, начинать процесс настройки лучше с формулы DSl, которая дает большее усиление и по тихим звукам, и по громким. Если по каким-то причинам ребенок после настройки снимает аппарат и проблема заключается в настройке, а не во вкладыше, то целесообразно перейти на другую формулу настройки. Если проблема решена, то с ее помощью и проводится настройка.
Среди маленьких детей есть категория, у которой достаточно ярко выражено наличие ФУНГа. Определяется он с помощью рефлексомтерии при проведении тимпанометрии и определения стапедиального рефлекса, помогающего определить имеющийся на данный момент динамический диапазон. Если он значительно сужен, нужно быть готовым к тому, что во время настройки такого ребенка будут раздражать громкие звуки, вызывать у него негативную реакцию. Поэтому в некоторых случаях вместо того, чтобы усиливать звуки, более целесообразен будет переход на другую формулу настройки. Как вариант, можно провести несколько настроек, и в одном случае, например, увеличить уровень компрессии, в другом — сменить формулу настройки. Это даст возможность проверить, какая программа будет наиболее комфортна для ребенка, и он сможет показать лучший результат в процессе ношения аппарата.
Бинауральное протезирование. Да или нет?
Бинауральное протезирование — обязательное условие. Исключением являются ситуации, когда фактически невозможно настроить два аппарата таким образом, чтобы они работали корректно и согласованно. По существующим стандартам слухопротезирования разница, превышающая 60 дБ между порогами слуха, является противопоказанием для бинаурального протезирования. Относительным противопоказанием является плоская аудиограмма на одном ухе и крутонисходящая на другом. В данной ситуации нужно отталкиваться от особенностей слуха ребенка, и если возможность бинаурального протезирования существует, лучше настроить и подключить оба аппарата. Потому что только таким образом ребенок научится пространственно определять направление звука, центральные отделы его слуховой системы станут развиваться физиологически правильно, будет обеспечена лучшая разборчивость речи в шумной нестандартной ситуации. Кроме этого, ребенок научится определять расстояние до источника звука, и уменьшится когнитивная нагрузка.
Односторонняя малая потеря слуха. Особый случай
Если ребенок имеет небольшую одностороннюю потерю слуха, здесь как никогда важен индивидуальный подход, потому что четких стандартов слухопротезирования для этой категории пациентов не существует. Если по каким-либо причинам подключить слуховой аппарат воздушного проведения невозможно, необходимо подобрать альтернативные методы коррекции слуха: например, аппараты костного проведения, системы дистанционных микрофонов, CROS и BiCROS-системы.
Слухопротезирование и возраст
Известная аксиома — чем меньше возраст впервые спротезированного пациента, тем меньше автоматики должны иметь его слуховые аппараты. Однако, если исходить из установки, что одними и теми же аппаратами ребенок будет пользоваться как минимум четыре года, а это период активного роста и развития, то устройства все же должны иметь предустановленные автоматические функции, которые можно будет активировать по мере взросления.
Детские опции в слуховых аппаратах необходимы. Надежная система закрывания батарейного отсека, детские рожки, наличие световой индикации, пульта дистанционного управления, возможность подключения аппаратов к смартфонам родителей, нанопокрытие корпуса — все эти важные функции способны сделать ношение устройств максимально эффективным и при этом комфортным.
Чтобы протезирование ребенка в возрасте до 1 года принесло ожидаемый результат, специалисты — сурдолог, сурдопедагог, дефектолог — должны находиться в тесном контакте с родителями. Если первые отвечают за правильность диагностики, подбор слуховых аппаратов и разработку стратегии слухоречевой реабилитации, то вторые — за точность выполнения всех рекомендаций, обучение, развитие навыка пользования новым доступным инструментом познания мира — слухом. Если ребенок живет в звучащем мире, если с ним ежедневно проводятся активизирующие слуховую функцию занятия, у него есть все шансы накопить достаточный словарный и понятийный багаж, а значит, развиваться наравне со сверстниками.
