Поведенческая аудиометрия с визуальным подкреплением

Согласно рекомендациям Объединенного комитета по детскому слуху (JCIH) и Американской академии аудиологии (AAA) обследование должно проводиться уже после 6 месяцев жизни, чтобы подтвердить результаты электрофизиологических исследований. Этот метод играет ключевую роль как в точной оценке остаточного слуха, так и при настройке и проверке эффективности слуховых аппаратов или систем кохлеарной имплантации. А при регулярных обследованиях (раз в 3–6 месяцев) аудиометрия с визуальным подкреплением помогает контролировать дина-мику слуха, корректировать лечение или настройки слуховых аппаратов.

Постановка проблемы

Диагностика слуха в педиатрической аудиологии базируется на принципе перекрестного контроля, который звучит следующим образом: достоверный диагноз можно поставить только тогда, когда совпадают данные объективных и субъективных методов диагностики, которые собираются несколькими специалистами медицинского и педагогического профиля. Данные обследования должны соответствовать анамнезу и уровню развития. Кроме того, нередко требуется прибегнуть к лучевым, генетическим и иным методам исследования. И если «пазл складывается», появляется возможность поставить аудиологический диагноз: степень и тип тугоухости. То есть когда разговор заходит о детях, речь всегда идет о комплексном подходе.

Однако не все специалисты принимают эту истину. Возникающие вопросы, как правило, связаны с непониманием важности субъективных методов, которые всегда требуют особого подхода к ребенку. Они достаточно затратны по времени и ресурсам. Гораздо проще, по мнению некоторых, ввести ребенка, а речь идет о малышах в возрасте до 2-х лет, в состояние искусственного сна, и выполнить все необходимые обследования без его непос-редственного участия.

Однако психоакустические методы диагностики вряд ли смогут в обозримом будущем потерять свою актуальность по очень простой причине – только они позволяют составить представление о том, как реально слышит ребенок. Поведенческая аудиометрия по сей день чуть ли не единственный способ определения порогов слышимости у такой непростой категории пациентов, как дети, имеющие заболевания спектра аудиторных нейропатий. Настраивать слуховые аппараты таким пациентам, опираясь только на данные объективных обследований, не рекомендуется, поскольку подобранные устройства могут не соответствовать реальному состоянию слуховой системы, а значит, они скорее нанесут вред, чем покажут реальную пользу.

Когда на прием приходит ребенок с 4-й степенью тугоухости или глухотой, объективные методы также могут дать недостоверный результат. Это связано с тем, что наиболее часто используемый метод – КСВП – имеет ограничения по амплитуде и интенсивность сигнала не может превышать 100 дБ нПС. А у многих детей с глубокой и тяжелой степенью тугоухости пороги слуха находятся выше этой величины. Чуть большие возможности предоставляет метод стационарных вызванных слуховых потенциалов, однако достоверность получаемых результатов также вызывает сомнения. В отличие от них субъективные методы позволяют предъявлять более высокую интенсивность сигнала, до 120 дБ на отдельных частотах. Поэтому и в таких случаях часто только данные субъективных методов могут становиться отправной точкой для настройки слуховых аппаратов.

Поведенческая аудиометрия с визуальным подкреплением. Описание метода

Поведенческая аудиометрия с визуальным подкреплением (Visual Reinforcement Audiometry – VRA) – двигательная реакция, когда ребенок поворачивает голову в ответ на звуковой стимул. Применяется для диагностики слуха у детей в возрасте с 6 месяцев до 2,5 лет.

Основная проблема, которая может возникнуть при использовании метода – быстрая утрата интереса к подаваемому звуковому стимулу. Если первые два раза ребенок повернет голову в сторону звука от неожиданности и любопытства, то последующие предъявления уже не вызовут столь же сильного интереса, даже если сигнал будет другого уровня и частоты. Как правило, это связано с тем, что окружающий визуальный мир для малыша намного интереснее.

Какой выход может быть из этой ситуации? Подкрепление звукового стимула последующим визуальным, который будет всякий раз притягивать интерес и формировать у ребенка условно-рефлекторную двигательную реакцию. В качестве «интереса» может выступать какая-то яркая картинка или игрушка. Звук, таким образом, будет являться для ребенка сигналом о появлении какого-то предмета, он получит мотивацию для поворота головы, и постепенно у малы-ша формируется закономерная последовательность: «услышал» → «повернулся» → «увидел». Либо «не услышал» → «не повернулся» → «нет картинки». И, наконец, третий вариант: «не услышал» → «повернулся» → «нет картинки» (ребенок вскоре поймет, что смысла поворачиваться в отсутствие звука нет). Постепенно это приведет к выработке «правильной» условно-рефлекторной двигательной реакции.

Участники обследования

Успешная аудиометрия с визуальным подкреплением – это всегда результат слаженной работы специалистов, родителей и самого ребенка. В частности, сурдолог подает звуковые стимулы, включает и выключает визуальное подкрепление. Сурдопедагог взаимодействует с малышом, контролирует правильное положение головы, проводит инструктаж родителей и корректирует их действия в случае необходимости. Родители помогают ребенку настроиться на проведение обследования, поддерживают его, четко выполняют рекомендации специалистов.

Подготовка

Желательно, чтобы малыш был в хорошем настроении, выспавшийся, но не сразу после сна, чтобы ему не хотелось кушать. Перед началом исследования ребенку нужно дать время на знакомство с пространством, специалистами, игрушками. Если он до этого уже был на приеме у сурдолога или сурдопедагога, это также будет положительным фактором. Важно! Родители должны получить четкие инструкции о своем поведении во время исследования, например, они должны точно знать, что нельзя шуметь, подсказывать, отвлекать ребенка. Малыш в возрасте до 1 года может сидеть на коленках мамы и папы, если он старше – на стульчике для кормления, а родитель при этом находится рядом. Если во время проведения аудиометрии используется высокоамплитудная стимуляция через динамики (85 дБ и выше), специалисты и родители должны использовать беруши.

Выработка условного рефлекса – первый этап обследования

Перед тем как приступить к проведению аудиометрии, необходимо сделать так, чтобы у ребенка выработался условно-двигательный рефлекс на предъявление звукового стимула. Для этого сурдолог подает заведомо слышимый ребенком сигнал на одной из частот, сопровождая его подачу визуальным подкреплением. Нужно учитывать тот факт, что стартовая частота и интенсивность зависят от предполагаемого диагноза пациента. Если ребенок не реагирует на визуальный стимул, сурдопедагог может помочь ему. Для этого он движением руки показывает, где находится лайтбокс с двигающейся игрушкой. Таким образом, у малыша синхронизируются два понятия – предъявление звука и появление игрушки. Процедуру повторяют несколько раз для того, чтобы у ребенка выработался рефлекс – «услышал звук» → «повернул голову» → «увидел игрушку». Когда ребенок пытается найти игрушку в отсутствие звукового стимула, взрослые показывают ему: «нет игрушки».

Основной этап исследования

Сурдолог предъявляет стимул продолжительностью 2-3 с. Если ребенок поворачивает голову, включается визуальное подкрепление продолжительностью 1-2 с. Звучание стимула продолжается до окончания визуального подкрепления. Стимул должен быть заведомо надпороговый. Если ребенок его услышал, «спускаемся» на 20 дБ и повторяем процедуру до тех пор, пока у пациента не пропадет реакция, и т. д. То есть методика такая же, как при снятии стандартной аудиограммы. Подтверждением того, что ребенок услышал стимул на определенной частоте, является четкий поворот головы на два из трех предъявлений стимулов (больше 50 %).

Важно! Сначала нужно получить четкий ответ на одной частоте и только потом переходить на другую. Лучше за один прием получить две достоверные точки на аудиограмме, чем все семь, но их достоверность будет вызывать сомнение.

Ребенок с нарушением зрения – особый случай

По статистике сопутствующие нарушения встречаются у 23–40 % слабослышащих, при этом тяжелая патология зрения составляет 5 %. Что делать, если именно такому малышу нужно провести аудиометрию с визуальным подкреплением? Следует предварительно проконсультироваться у офтальмолога. Если у ребенка есть тоннельное зрение или остаточное, то есть рецепторы сетчатки отсутствуют и он различает только свет и темноту, в качестве визуального подкрепления можно использовать какие-то динамичные предметы, например, движущиеся квадраты, вспыхивающие круги или мигающую диодную лампочку. Если пациент тотально слепой, выходом их ситуации может стать тактильное подкрепление: например, сурдопедагог во время исследования одновременно со звуком щекочет шею ребенка перышком. Оптимальным вариантом является расположение визуального подкрепления как можно ближе к обследуемому. Еще один способ создать условия для проведения исследования – диммируемое освещение, которое помогает усилить контрастность предметов.

Важно! Информация о состоянии зрения маленького пациента должна быть у специалистов еще до начала исследования. Это поможет подобрать наиболее подходящий способ получения визуального подкрепления.

Технические условия для проведения VRA

Помещение

Рекомендуется разделить его на две изолированные части. В первой находится ребенок, родители и сурдопедагог, во второй – сурдолог. Части помещения должны быть разделены звуконепроницаемой стеной со смотровым окном: со стороны сурдолога оно прозрачное, чтобы он мог видеть реакции пациента, а с другой стороны – непрозрачное (например, зеркальное), чтобы малыш не отвлекался на движения взрослого.

Сурдолог располагается перед аудиометром, при этом он должен четко видеть лицо ребенка. У него же находится пульт для включения системы визуального подкрепления. В другой части помещения располагаются сурдопедагог, столик с игрушками, ребенок и родитель, который может сидеть сбоку и чуть сзади, чтобы не закрывать устройство для зрительного подкрепления от пациента. Если исследование проводится в звуковом поле, по бокам должны стоять динамики на расстоянии 1 метра с азимутом 90°. Важно! Визуальное подкрепление должно располагаться примерно в этой же плоскости по бокам и с двух сторон.

Сурдопедагог между подачей звуковых стимулов отвлекает ребенка простыми бесшумными игрушками, расположенными на столе, а при появлении реакции ребенка на звук – поощряет ее. Все участники процесса должны понимать действия друг друга и иметь коммуникацию.

Дополнительные рекомендации:

• Кондиционирование для создания комфортной обстановки.
• Отсутствие ярких, привлекающих внимание предметов интерьера.
• Бестеневое освещение с диммером для снижения риска появления ложных реакций у ребенка.
• Стол с мягким и бесшумным покрытием для исключения визуального стимула.
• Двухсторонняя связь между сурдологом и сурдопедагогом (звуковая и психологическая).
• Помещение с качественной шумоизоляцией и защитой от реверберации.

Оборудование

Аудиометр

Для проведения обследования используется стандартный аудиометр, поддерживающий возможность подачи стимула через наушники, внутриушные телефоны, костный вибратор и динамики, и имеющий стандартную тон-шкалу (125–8000 Гц).

Кроме этого, в нем должна быть предусмотрена возможность подачи модулированного тона, белого узкополосного речеподобного шума.

Стимуляторы

• Головные телефоны. Позволяют проводить диагностику каждого уха по отдельности. Подходят для тестирования при атрезии слухового прохода. Не всегда оптимальный вариант для детей раннего возраста из-за малого размера головы.
• Внутриушные телефоны. Позволяют проводить тестирование каждого уха по отдельности. Можно использовать с губчатыми или индивидуальными ушными вкладышами. Если ребенок уже пользуется слуховыми аппаратами, вкладыши можно соединить с наушниками, что позволит провести более точную диагностику и настройку аппаратов. Это оптимальное решение для маленьких детей. Внутриушные телефоны имеют хорошее межушное ослабление, что позволяет выявлять ассиметричное нарушение слуха.
• Костный вибратор. Применяется для дифференциальной диагностики между кондуктивной и сенсоневральной тугоухостью, а также при проведении исследований реакций на вибрацию. Необходим для получения порогов и последующей настройки слуховых аппаратов костного проведения.
• Громкоговорители. Тестирование проводится в свободном звуковом поле. Основная цель – оценка эффективности слухопротезирования.Не позволяет получить ухоспецифичные пороги, поскольку реакции являются ответом лучше слышащего уха.

Устройства для визуального подкрепления

При проведении VRA можно использовать разные способы получения визуального подкрепления (монитор с мультфильмом, кукольный театр и др.). Однако лучшим вариантом, по мнению специалистов, является специальная система. Это лайтбокс, одна из граней которого – тонированное стекло. Внутри находится игрушка на подвижном креплении. Управляется устройство с помощью пульта, который во время исследования находится у сурдолога. При включении лайтбокса внутри загорается яркая подсветка, игрушка приходит в движение. При выключении сквозь затемненное стекло ничего не видно.

Общие рекомендации по выбору визуального подкрепления:

• Оно должно быть неинтересным для ребенка до включения.
• Визуальное подкрепление должно появляться бесшумно и незаметно.
• Используемая игрушка должна быть более интересна для ребенка, чем предметы, находящиеся на столе.
• Выбираемая для визуального подкрепления игрушка должна учитывать особенности текущего состояния маленького пациента.

Специалисты рекомендуют по возможности применять две системы визуального подкрепления, поскольку проводится диагностика обоих ушей. Если такой возможности нет, во время исследования можно изменить положение ребенка. При тестировании первого уха он сидит напротив сурдолога, а второго – спиной к нему.

Секреты успешной аудиометрии с визуальным подкреплением

«Время работает на результат». Это выражение как нельзя лучше отражает ситуацию, когда на диагностику слуха приходит маленький ребенок. Для того чтобы исследование прошло максимально результативно, специалисты рекомендуют соблюдать ряд несложных правил:

• Проверяйте все оборудование заранее. Это позволит не допустить технического сбоя в самый неподходящий момент.
• Будьте готовы к замене игрушек. В некоторых случаях требуется уточнение у родителей, какие игрушки будут для их ребенка наиболее интересными.
• Делайте перерывы в исследовании. Это поможет ребенку не утомляться, быть в хорошем настроении на протяжении всей процедуры.
• Всегда начинайте с уха/частоты, где информация более всего нужна. Например, если в первый день удалось пройти 2 частоты – 500 Гц и 2000 Гц на правом ухе, на следующий день начинайте исследование либо на этом же ухе на частотах 1000 Гц и 4000 Гц либо переходите на другое ухо. То есть всегда лучше начать что-то новое, чем уточнять то, что уже было.
• В конце процедуры вернитесь на частоту, с которой начинали, и перепроверьте пороги слуха, чтобы быть уверенным в том, что все было сделано правильно.
• Следует помнить, что полученные пороги реакции зачастую превышают истинные пороги слуха, в связи с чем при расчете степени тугоухости и настройке слуховых аппаратов следует применять поправочные коэффициенты.

Как мы видим, даже для маленьких пациентов есть все шансы получить достоверные результаты состояния слуховой системы. Это позволяет как можно раньше подобрать необходимые технические средства коррекции – слуховые аппараты или системы кохлеарной имплантации, сократить «вынужденное» время тишины и «запустить» у ребенка процесс развития слуха, речи и когнитивных навыков. Овладеть методикой VRA в теории и на практике специалистам помогают мастер-классы.