Особенности слухопротезирования при тугоухости акутравматического генеза

В предлагаемой статье рассматриваются основные последствия акутравматического повреждения органа слуха и возможные методы его коррекции.

Источниками шума высокой интенсивности в настоящее время являются:

• Стрелковое оружие. Продолжительность одного выстрела составляет менее 2 мс, при этом величина пикового давления достигает 150–170 дБ. Уровень шума зависит от калибра, а продолжительность увеличивается во время стрельбы в замкнутом пространстве из-за реверберации стен.
• Ракетные двигатели и реактивные системы залпового огня. Имеют высокие уровни пикового давления – более 150 дБ, и продолжительность свыше 100–300 мс.

Кроме того, нужно понимать, что в современных вооруженных конфликтах достаточно часто применяют взрывчатые вещества, при которых помимо ударной волны на тело человека воздействуют непрямые эффекты, приводящие к тупым множественным травмам от снарядов и осколков и повреждениям внутренних органов, а также к долгосрочным психологическим проблемам.

Заместитель начальника Главного клинического госпиталя МВД России, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Евгений Александрович Войновский в книге «Оружие нелетального действия (клиника, первая помощь, специализированная медицинская помощь)» выделяет следующие последствия воздействия шума высокой интенсивности: 

• при уровне звука 120–130 дБ – снижение слуха, звон в ушах, головокружение;
• при уровне звука 140–150 дБ – чувство страха, расстройства со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота), снижение слуха;
• при уровне звука более 150 дБ – психические расстройства, патология внутренних органов, снижение слуха. Таким образом, безопасным является уровень звука до 110 дБ с продолжительностью не более 1,5 минут. Если уровень достигает 120 дБ, то его продолжительность должна быть не более 9-ти секунд, если звук находится на уровне 130–140 дБ – не более 1 секунды.

Важно! Острая акустическая травма возникает в результате взрывов и выстрелов интенсивностью больше 130 дБ и продолжительностью в несколько секунд.

Что происходит при острой акустической травме

Если говорить о патогенезе акустической травмы, то на данный момент единой теории нет.

Шум высокой интенсивности оказывает негативное влияние на структуры улитки, вызывая дистрофические и атрофические изменения. Одни авторы считают, что на чрезмерное акустическое воздействие первоначально реагирует слуховая кора. Происходит ее диффузное повреждение, которое в свою очередь приводит к нарушению распространения нервных импульсов от слуховых рецепторов. Другие авторы полагают, что развивается кохлеарная синаптопатия – нарушение работы синапсов между волокнами слухового нерва и внутренними волосковыми клетками.

В других работах доказано, что острая акустическая травма также вызывает нарушения кровоснабжения улитки, которые приводят к «тканевой гипоксии». Она в свою очередь активирует свободнорадикальное окисление, провоцирует развитие апоптоза и некроза наружных и внутренних волосковых клеток и спирального ганглия. Также шум высокой интенсивности воздействует на вегетативные нервные проводники, участвующие в иннервации слухового нерва, что приводит к рефлекторному спазму сосудов улитки, увеличению их проницаемости и нарушению трофики клеток внутреннего уха. Исходя из выше описанных данных патогенеза, видно: нарушение слуха при шуме высокой интенсивности может возникать на разных уровнях слухового анализатора (нарушения периферии, проводящих путей, центральные нарушения).

В современных боевых условиях наиболее часто встречаются минно-взрывные травмы, при которых основным поражающим фактором является воздушная ударная волна. Она вызывает сжатие, растяжение и разрывы тканей. Тело попадает в зону высокого давления, быстро меняющегося на низкое, что приводит к сотрясению, нарушениям циркуляции жидкости в организме, а также поражению нейронов и кровеносных сосудов. В 45–75 % случаев ударная волна приводит к нарушению функций слуховой системы. Даже среди легкораненых доля пациентов с акубаротравмой составляет около 30 %, при этом почти 70 % – это пациенты в возрасте до 40 лет.

Таким образом, внезапный шум высокой интенсивности, даже кратковременный, провоцирует появление следующих нарушений:

• Острые нейросенсорные эффекты: головокружение, звон в ушах, снижение слуха, сотрясение или ушиб головного мозга, снижение когнитивной функции, преходящий логоневроз, мутизм (при сохранении навыков письма).
• Физические повреждения: разрыв барабанной перепонки с кровотечением, поражение среднего уха и улитки.
• Психические изменения: нарушение сна, агрессивное поведение, тревожно-депрессивные расстройства, суицидальное поведение, развитие зависимостей, контузии головного мозга, ипохондрические и психотические расстройства.

В большинстве случаев (около 70 %) эти нарушения, к сожалению, носят сочетанный характер.

Боевые травмы уха

Баротравма (воздействие взрывной волны на орган слуха) представляет собой разрыв барабанной перепонки с контузией улитки и повреждением слуховых косточек. В медицине различаются:

• Контузионная травма – непрямое повреждение уха ударной волной, приводящее к нарушению целостности тканей и функций;
• Тупая травма – повреждение, нанесенное снарядами, осколками и другими твердыми предметами;
• Смешанная травма.

В зависимости от повреждения также выделяют следующие виды травм уха:

• Акустическая травма (акутравма). Это повреждение органа слуха, вызванное звуками чрезмерной силы, барабанная перепонка при этом сохранна.
• Акубаротравма. Помимо шумового фактора, основной причиной является резкий перепад давления, происходит повреждение внутреннего и среднего уха с разрывом барабанной перепонки. Симптомами острой акустической травмы являются резкое снижение слуха разной степени (чувство оглушенности), появление боли в ухе и ощущение звона в ушах. Кроме этого, возможно возникновение головокружения, а при разрыве барабанной перепонки в наружном слуховом проходе симптомы могут проявиться спустя некоторое время.

Степени тяжести при акустической травме:

• Легкая. Восстановление слуха происходит через 5–30 минут до исходного уровня звуковосприятия.
• Среднетяжелая и тяжелая. В течение первых 2-3 часов пострадавший слышит только громкие звуки или крик, далее происходит постепенное восстановление до уровня тугоухости разной степени тяжести.

Контузия

Контузия проявляется общим поражением организма, вызванным механическим воздействием, таким как удар или взрывная волна. Может проявляться следующими симптомами: потеря сознания, распирающая головная боль, тошнота, рвота, головокружение, снижение или потеря памяти, учащенные сердцебиение и пульс, повышенное артериальное давление, ухудшение зрения, а также изменение психоэмоционального состояния. Выделяют следующие степени тяжести контузии:

• Легкая. Характеризуется помрачением или состоянием оглушенности, сопровождающимся шумом и звоном в ушах, непродолжительной дезориентацией, заиканием, дрожью, покалыванием конечностей, ухудшением слуха. Симптомы проходят самостоятельно на протяжении нескольких дней.
• Средней тяжести. Проявляется полной потерей сознания до 1-2 часов, выраженной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. Кроме того, изо рта и ушей может вытекать кровь, а также присутствовать сильная эмоциональная заторможенность. Одновременно с этим наблюдаются существенное нарушение слуха или вовсе глухота, нарушение речи и зрения, а также частичный паралич конечностей. В будущем высока вероятность развития осложнений.
• Тяжелая. Отличается длительной потерей сознания, которая сопровождается прерывистым дыханием, судорогами, непроизвольными движениями конечностей, изо рта и ушей может вытекать кровь. Пострадавший переходит в сонливое состояние и даже может впасть в кому. Поражаются глубинные структуры мозга, нарушаются основные жизненные функции.

При акустической травме и взрывах можно наблюдать различные уровни поражения слуховой системы, в том числе сочетанные. Например:

• Периферические поражения слуха.
• Центральные нарушения слуха. Проявляются нарушением разборчивости речи, не соответствующим результатам тональной пороговой аудиометрии. При этом тональная пороговая аудиометрия показывает норму или минимальные нарушения слуха, а речевая аудиометрия в шуме – плохую разборчивость речи, менее 70 %.
• Слуховая нейропатия. Демонстрирует несоответствие объективных и субъективных методов обследования. Результаты аудиометрии показывают от I до IV степени тугоухости, при регистрации КСВП пики не визуализируются, однако сохраняется микрофонный потенциал.
• Функциональная тугоухость. Наблюдается у пациентов с отсутствием восприятия шепотной и разговорной речи. На данных аудиограммы можно увидеть, что пороги слуха резко повышены или отсутствуют (IV степень, глухота). Результаты КСВПи ASSR-теста при этом показывают снижение слуха I степени.

Реабилитация

Реабилитация при средних и тяжелых акубаротравмах занимает длительное время. Она требует мультидисциплинарного подхода с участием нескольких специалистов: отоларинголога, невролога, психолога (психиатра), сурдолога. Если снижение слуха стойкое, то, как правило, рекомендуется слухопротезирование, и по возможности бинауральное. Крайне важно понять уровень поражения слуховой системы, поскольку достаточно часто встречается несовпадение результатов субъективной и объективной диагностики слуха. При постановке окончательного диагноза также необходимо исключить аггравацию и наличие психических нарушений у пациента.

Показания к слухопротезированию

Абсолютные. II степень тугоухости и более на оба уха.

Относительные. При снижении слуха на оба уха I степени или односторонней тугоухости принимается индивидуальное решение в зависимости от потребностей военнослужащего (проблемы в коммуникации с сослуживцами, получение команд, ориентирование в бою, обнаружение угроз и т. п.):

Важный нюанс! В некоторых случаях аудиограмма может не отражать реальной картины, поэтому необходимо опираться на субъективные ощущения пациента. Если данные аудиограммы вызывают сомнения, военнослужащего необходимо направить к сурдологу для более глубокого обследования слуховой системы.

Рекомендации по подбору и настройке слуховых аппаратов военнослужащему

Во время подбора слуховых аппаратов необходимо учитывать следующие факторы: слуховой аппарат должен оптимальным образом подходить к шлем-маске, быть простым в обслуживании и иметь максимально возможный срок работы батарейки.

Предпочтительными являются заушные модели, при этом желательно, чтобы они не имели выносного ресивера, тонкой трубочки и не были перезаряжаемыми. Что касается индивидуальных ушных вкладышей, они должны быть изготовлены из твердого материала. Для исключения ситуации, когда вкладыш потерялся и пользоваться слуховым аппаратом невозможно, рекомендуется иметь несколько стандартных в запасе. Желательно, чтобы у слабослышащего военнослужащего были при себе спиртовые или антибактериальные салфетки для ухода за аппаратами.

Настройка слуховых аппаратов проводится по стандартному алгоритму. По окончании процедуры важно проверить отсутствие дискомфорта и достаточность уровня разборчивости речи. Если есть возможность, рекомендуется провести речевую аудиометрию в тишине и шуме. В некоторых случаях при верификации настроек слуховых аппаратов к работе может быть привлечен сурдопедагог. Кроме этого, важным условием для успешного слухопротезирования является подключение нескольких программ для оперативного управления устройством, последующее консультирование об особенностях ухода и обучение правильному пользованию аппаратом.

Основные правила при слухопротезировании после акубаротравмы, если произошло повреждение барабанной перепонки

Для протезирования необходимо выбирать ухо без перфорации барабанной перепонки, если это возможно.

Тактика ведения пациента с акубаротравмой:

• Тимпанопластика (восстановление барабанной перепонки) проводится не ранее чем через 6 месяцев после травмы уха, а слухопротезирование – не ранее чем через 2 месяца после тимпанопластики.
• В исключительных случаях при перфорации барабанной перепонки возможно проведение подбора и настройки слухового аппарата, но только заушного (BTE) и не ранее чем через 1 месяц после травмы (лучше через 3 месяца).

Также в этом случае следует информировать бойца о профилактике отита на спротезированном ухе: нужно беречь его от попадания воды, обрабатывать ушные вкладыши, своевременно лечить риниты, синуситы и другие заболевания ЛОР-органов. Перед отправкой военнослужащего в часть необходима консультация ЛОР-врача, который даст рекомендации по уходу за ухом и вариантам ушных капель. Стоит обратить внимание бойца, что при ношении слуховой аппарат необходимо периодически снимать, чтобы дать возможность уху «дышать», например, каждые 2 часа на 5-15 минут для профилактики отита.

Рекомендация при акутравме (когда барабанная перепонка сохранена): слухопротезирование возможно не ранее чем через 1 месяц после полученной травмы, но лучше через 3 месяца.

Заключение

Пациенты, получившие акубаротравму, имеют комплексные нарушения здоровья, которые касаются периферической и центральной слуховой системы, психического состояния и поражения других систем и органов. Это вызывает дополнительные сложности как при проведении диагностики, так и при последующем слухопротезировании, поскольку при минно-взрывной травме повреждение органа слуха может возникать на различных уровнях. Особую роль в постановке диагноза и подборе способа реабилитации играет комплексное обследование у сурдолога с применением объективных и субъективных методов. Важно учитывать тот факт, что расхождение между их результатами не всегда свидетельствует об агравации. Если же субъективные методы обследования слуха (аудиометрия, проверка шепотной и разговорной речи) существенно отличаются от объективных методов (КСВП, ОАЭ, импедансометрия, ASSR, ДСВП), то уже на этапе диагностики пациента рекомендуется направлять на консультацию к психиатру.

На данный момент в медицинском сообществе до сих пор не разработана единая теория патогенеза этого заболевания. Один из вопросов, на который специалистам еще предстоит найти ответ: каким образом можно определить точный вклад периферического, центрального и психогенного компонентов в общую картину нарушения слуха, поскольку они являются решающим прогностическим фактором, а значит, влияют на выбираемую тактику реабилитации и ее результат.