Современные методы  обследования слуха у детей
Почему так важно своевременно выявлять нарушения слуха у детей? Каждый врач-сурдолог однозначно ответит: чем раньше поставлен диагноз, подобраны и настроены слуховые аппараты или проведена  кохлеарная имплантация, тем больше у ребенка шансов научиться говорить, понимать окружающих его людей и не отставать в речевом развитии от сверстников.
Оксана Викторовна Гринчик – врач-сурдолог. Больше 10 лет она возглавляет Центр хорошего слуха «Радуга звуков» в Калининграде, работает с очень разными по возрасту пациентами, в том числе и с малышами. В предлагаемой вашему вниманию статье Оксана Викторовна делится своим опытом обследования слуха маленьких детей, рассказывает о том, на какие нюансы нужно обращать внимание, какие виды диагностики помогают максимально быстро поставить правильный диагноз и разработать стратегию лечения и реабилитации.  

Азбука диагностики слуха у детей 

Хорошо известно, что для обследования слуховой системы человека применяются объективные и субъективные методы диагностики. К первой группе относятся тимпанометрия, акустическая рефлексометрия, отоакустическая эмиссия, регистрация слуховых вызванных потенциалов и  регистрация стационарных слуховых потенциалов (ASSR). Ко второй группе – аудиометрия и различные реакции на звуки (поведенческие, условно-двигательные). При обследовании слуха взрослого человека ведущим методом является тональная пороговая аудиометрия, кроме этого, обязательно проводят оценку функции среднего уха (тимпанометрию) и внутреннего уха (отоакустическую эмиссию). 

В детской практике действует несколько другой алгоритм, так как в раннем возрасте и в периоде новорожденности ребенку не получится сделать тональную пороговую аудиометрию. Поэтому при обследовании этой группы пациентов применяется целый ряд тестов: тимпанометрия, акустическая рефлексометрия, отоакустическая эмиссия, КСВП, ASSR, поведенческая, игровая аудиометрия и др. Каждый из них отвечает за диагностику определенной части слуховой системы. Невозможно выполнить один тест и не сделать другой, потому что только совокупность полученных результатов позволяет увидеть истинную картину состояния слуха.

Как же производится отбор маленьких пациентов для такого тщательного обследования? Первый раз аудиологический скрининг проводится в роддоме на 4-5-е сутки жизни ребенка, в России это правило действует с 2007 года. Если младенец родился доношенным, успешно прошел тестирование слуха, и при этом он не входит в группу риска по тугоухости, то на этом проверка слуха для него обычно заканчивается. Если в ходе тестирования был получен отрицательный результат хотя бы на одно ухо, то ребенок направляется к сурдологу на углубленную диагностику слуховой системы. Если малыш прошел скрининг слуха, но находится в группе риска по тугоухости, то он также направляется к сурдологу для дальнейшего наблюдения и обследования.         

На этом этапе перед врачом-сурдологом возникает непростая задача: за короткий период времени определить у ребенка пороги восприятия звука на разных частотах, чтобы поставить точный диагноз и при необходимости подобрать наиболее подходящие аппараты или направить на кохлеарную имплантацию. После того, как проведено множество объективных и субъективных обследований, возникает вопрос: «Что с этим делать? Как из полученных результатов собрать достоверную картину состояния слуха малыша?»

Аналогичные вопросы на первых порах возникали и у меня. Огромной удачей стало участие в образовательной программе по детскому слухопротезированию, которую сеть Центров хорошего слуха «Радуга звуков» проводила вместе с компанией Phonak. Обучение проходило на онлайн-платформе со сдачей профильных экзаменов. Заключительным этапом стала поездка в немецкий город Любек, где находится известная на весь мир Академия акустики. Преподаватели академии научили нас «собирать» из множества разрозненных данных аудиограмму, правильно делать слепки слуховых проходов, использовать в настройке слуховых аппаратов измерения на реальном ухе, помогли справиться с профессиональными и личными страхами. Было много практических занятий, мы оттачивали свое мастерство на манекенах, друг на друге, а в завершении курса сдавали экзамен с участием реального пациента.  

Система диагностики Любекской Академии акустики, на мой взгляд, является одной из лучших. Основная ее идея заключается в следующем: во время работы с ребенком определяющим фактором успеха становится умение правильно трактовать и сопоставлять результаты обследований для составления общей достоверной картины, которая называется «рабочая аудиограмма». Чтобы пояснить свою мысль, расскажу о каждом виде обследования чуть подробнее. 

Визуальный осмотр (отоскопия). Перед началом тестирования вы должны убедиться, что у ребенка в ушах нет серных пробок и воспаления. Если у вас как у специалиста возникли сомнения в результатах осмотра, малыша необходимо направить на консультацию к ЛОР-врачу.

Методы обследованияТимпанометрия. Обследование позволяет оценить состояние среднего уха. Обратите внимание: при нейросенсорной тугоухости тимпанограмма должна быть типа «А», она показывает, что в среднем ухе нет проблем. Если в заключении указан тип «В» или «С», то целесообразно сначала отправить малыша на лечение к ЛОР-врачу, а уже потом подбирать и настраивать слуховые аппараты.

Акустическая рефлексометрия. Если во время обследования акустические рефлексы регистрируются, это может свидетельствовать о норме, о первой или второй степени снижения слуха. Если рефлексы не регистрируются, то степень тугоухости – третья и выше. Эту оценку можно применять только в том случае, если у пациента тимпанограмма типа «А», поскольку в случае типа «В» рефлексы не будут зарегистрированы из-за воспаления в среднем ухе.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ). Если она не регистрируется, то потеря слуха составляет более 30 дБ. Учитывайте, что при отите или наличии серных пробок ОАЭ регистрироваться также не будет. Обязательно помним о том, что  тимпанограмма у ребенка должна быть типа «А»!

Проводя обследования, следите за тем, чтобы у малыша не было воспалительных явлений в ухе, так как они будут путать вас и ухудшать пороги слуха.

Регистрация КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы). При этом виде исследования оцениваются пороги визуализации V пика. Как правило, в заключении специалиста можно увидеть фразу: «V пик визуализируется на интенсивности 60 дБ, 30 дБ (может быть любое число от 5 до 100), или ответ может быть не получен». Нужно понимать, что эти данные показывают состояние слуха в диапазоне 1,5-3 кГц. Также регистрацию КСВП можно провести на тональный посыл, тогда появляется возможность оценить диапазон 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. При этом результаты будут иметь свои погрешности (на низких частотах до 20 дБ, на высоких – в пределах 5-10 дБ) и отличаться от реальных порогов слуха. Это необходимо учитывать при составлении «рабочей аудиограммы».

ASSR-тест. Результаты этого обследования отображаются на графике, который по внешнему виду очень похож на аудиограмму. Каждая компания – производитель аудиометрического оборудования использует свои коэффициенты корреляции. Как правило, они отражаются на графике, поэтому вы можете видеть не одну, а две кривые. Именно верхняя кривая и есть аудиограмма. При расшифровке помните о том, что метод имеет одну особенность: чем меньше степень тугоухости, тем больше может быть разность истинных порогов слуха и полученных ответов при ASSR (может достигать до 30 дБ). Чем больше потеря слуха (четвертая степень тугоухости), тем более точные пороги получаются при ASSR, им можно больше доверять.  Таким образом, диагностических методов сегодня существует достаточно много. Однако даже большое количество тестов не всегда может показать истинные пороги слуха ребенка. Поэтому необходимо всегда сопоставлять полученные «машинным» способом результаты обследования с реакциями ребенка, привлекая к этой работе сурдопедагога, и проводить аудиометрию, начиная с максимально раннего возраста пациента.

Виды аудиометрии для детей

В зависимости от возраста ребенку можно проводить разные виды аудиометрии. Расскажу чуть более подробно о каждом из них.
  • Поведенческая аудиометрия. Подходит для ребенка с первых дней жизни и до 6 месяцев. Анализируются безусловные рефлекторные реакции младенца. Результатом обследования являются уровни реакции на звук, а не пороги слышимости. Важным диагностическим моментом становится внезапность предъявления стимула и использование непривычных для ребенка, но интересных для него звуков. Чтобы мама непроизвольно не давала малышу подсказок, ей можно предложить на время обследования надеть наушники. Это позволит получить достоверный ответ малыша, а не мамину реакцию.
  • Аудиометрия с визуальным подкреплением. Рекомендована для детей в возрасте с 6-7 месяцев до 2-х лет. Суть обследования заключается в том, что ребенку предъявляется  акустический сигнал с одной стороны (с помощью головного телефона или в свободном звуковом поле), он поворачивает голову в сторону звука, и специалист зрительно подкрепляет эту реакцию с помощью игрушки. Акустические стимулы могут быть самые разные: тональные, трель, речевые. Во время этого обследования особые требования предъявляются к подкрепляющему стимулу. С одной стороны, он не должен напугать ребенка, с другой стороны, игрушка должна быть достаточно яркой и привлекательной, НО чтобы ее не захотелось сразу же взять и рассмотреть. Лучше всего в этом случае работает игрушка с подсветкой, которая находится в темном боксе, и при необходимости подсвечивается. 
  • Игровая аудиометрия. Используется для детей с 2-х до 5-ти лет. Цель этого вида обследования – получить от ребенка условно-двигательную реакцию на определенный звук. Большую помощь здесь оказывает сурдопедагог. Задача ребенка заключается в выполнении определенного действия в ответ на акустический стимул: например, ему нужно надеть кольцо на пирамидку, положить мячик в коробку и т. д. Результатом обследования становится оценка реакции малыша.

Детям более старшего возраста для диагностики состояния слуховой системы уже можно проводить стандартную тональную пороговую аудиометрию. Обратите внимание, что все возрастные рекомендации относятся к детям с нормальным психическим и интеллектуальным развитием, и имеют относительный характер. Проведение каждого метода зависит от индивидуальных особенностей ребенка.

Пациент 1Пациент 2

Подведем итоги 

Итак, при оценке порогов слуха ведущими являются субъективные методы диагностики (аудиометрия, поведенческие реакции), при этом объективные методы диагностики (регистрация КСВП, тимпанометрия, ОАЭ, ASSR-тест), с одной стороны, подтверждают результаты субъективных методов, с другой – являются базовыми при выявлении нарушений слуха у ребенка. Очень важно не опираться только на один какой-то тест, а при выборе вида аудиометрии ориентироваться на возраст маленького пациента. Только такой комплексный подход помогает получить объективный взгляд на состояние слуховой системы ребенка и становится основой для  правильного подбора и настройки слуховых аппаратов, особенно в тех случаях, когда речь идет о заболеваниях, относящихся к спектру аудиторных нейропатий.

Безусловно, не все дети безропотно позволяют проводить необходимые диагностические тесты, к каждому маленькому пациенту нужно искать индивидуальный подход. Во время работы с детьми не бывает стандартных ситуаций, потому что даже самый маленький ребенок – уникальная личность со своими желаниями и потребностями. Однако, если усилия семьи, врача, сурдоакустика и сурдопедагога будут направлены на достижение одной цели, если вовремя будет поставлен диагноз, подобраны слуховые аппараты/проведена операция по кохлеарной имплантации, и начнется работа по слухоречевому развитию, то постепенно ребенок научится говорить, слышать и понимать других людей, а его мир наполнится красочной палитрой звуков.   

Статьи для специалистов