Осторожно, дети. Об особенностях детского слухопротезирования

Протезирование детей слуховыми аппаратами представляет комплексную задачу и зависит от многих факторов (возраст, вид и степень потери слуха, наличие сопутствующих заболеваний, время возникновения потери слуха, поведение ребенка, родителей и других окружающих его людей). Первостепенную роль в этом процессе играет тесное сотрудничество всех заинтересованных сторон – родителей, врачей-сурдологов, логопедов и коррекционных педагогов. Только в этом случае подбор и настройка слуховых аппаратов может завершиться успешно. Не менее важным условием является профессиональная диагностика слуха, которая включает в себя частотно-специфичное определение порогов слышимости, определение остаточного слухового поля и измерения понимания речи с помощью подходящего речевого материала. В ходе сбора, оценки и подтверждения достоверности полученных данных следует учитывать степень развития ребенка и его готовность к диалогу.

Измерения играют важную роль

В зависимости от возраста ребенка, специалисты рекомендуют провести следующие исследования состояния слуховой системы:

• Регистрация КСВП.
• Измерения в свободном звуковом поле.
• Измерения порогов слышимости по воздушной проводимости, в зависимости от возраста, свнутриушным телефоном.
• Тимпанограмма, в том числе на высоких частотах.
• ЗВОАЭ и ПИОАЭ.
• Измерение рефлекса стременной мышцы.
• Речевые аудиометрические измерения.
• Шкалирование слухового поля.

На основе результатов аудиометрических измерений создается частотно-специфичное описание потери слуха с учетом сопутствующих заболеваний, и в случае необходимости подбираются и настраиваются слуховые аппараты. Чтобы этот процесс был как можно более успешным, ребенку дополнительно необходимо пройти и слухоречевую реабилитацию.

Аудиометрия

Для описания потери слуха у детей используют субъективные слуховые исследования, в первую очередь, для низких частот (ниже 1000 Гц). Слуховой процесс здесь оценивается при помощи моторного ответа. Различают следующие субъективные слуховые измерения: рефлексометрия (начиная с младенчества), поведенческая аудиометрия (с 4–6 месяцев), игровая аудиометрия (с 2–2,5 лет).

Рефлексометрия основана на том, что внезапный акустический сигнал с уровнем, превышающим 70–80 дБ, может вызывать у ребенка ряд непроизвольных реакций, например, моргание или кратковременное изменение рисунка дыхания, а также обхватывательный рефлекс (рефлекс Моро). Поскольку эта проверка требует достаточно высоких уровней звука, в результате выравнивания громкости при наличии сенсоневральной потери слуха сделать вывод о порогах слышимости будет сложно.

Тем не менее рефлекс дает важные сведения о слуховом развитии ребенка.

Поведенческая аудиометрия опирается на реакции ориентирования ребенка (поворот головы к источнику звука). Ее также можно проводить с визуальным подкреплением: от вспыхивающей лампочки до движущейся куклы. Приведем такой пример: родители держат ребенка на коленях. Специалист, сидящий перед ними, привлекает внимание ребенка, устанавливает с ним зрительный контакт и улыбается. В это время его помощник издает разнообразные звуки слева и справа (в случайном порядке), ребенок при этом не должен видеть источник звука. Для получения более точных результатов рекомендуется исключить сопутствующие неакустические стимулы (отбрасывание тени, дуновение воздуха, визуальные раздражители, движения других людей). Специалист наблюдает за реакцией ребенка, который в ответ на звуковой раздражитель может переводить взгляд, прислушиваться (замирать, широко открывать глаза, изменять рисунок дыхания), то есть проявлять рефлекс ориентирования. Если ребенок повернул голову к источнику звука, то его следует ему показать.

Реакционный порог зависит от возраста и от уровня развития. У полугодовалых нормально слышащих детей он составляет ровно 30 дБ HL10. В возрасте от четырех до шести месяцев реакцию ориентирования можно наблюдать лишь у немногих детей, а до четырех месяцев она и вовсе возникает крайне редко.

Поведенческая аудиометрия, которая проводится в свободном звуковом поле, позволяет сделать лишь некоторые выводы о слухе в каждом ухе. Это происходит потому, что маленькие дети, как правило, предпочитают одну сторону другой, однако с возрастом это различие пропадает.

Игровая аудиометрия включает обучение и определение порогов слышимости. Во время первого этапа ребенка учат выполнять простейшую задачу в ответ на акустический тестовый сигнал, например, ставить солдатика в машинку или класть шарик в коробочку. В некоторых случаях может использоваться оптический (мигающая лампочка) или тактильный (вибрирующая игрушка в руке) стимулы. Когда малыш научится выполнять эти действия, сурдоакустик начинает предъявлять ему различные тестовые сигналы до тех пор, пока маленький пациент не начнет реагировать на них должным образом. Специалисту при этом следует исключить автоматические ответы (реакция ребенка при отсутствии акустических стимулов) и не имеющие результативной ценности. Определение порогов слышимости посредством игровой аудиометрии можно проводить при помощи наушников, внутриушных телефонов, детских телефонов и костных вибраторов отдельно для каждой стороны. При выборе измерительной частоты необходимо учитывать ограниченный по времени промежуток внимания, а также помнить о том, что измерения ниже 15 дБ, как правило, недостоверны.

Речевая аудиометрия

Для проведения речевой аудиометрии у более старших по возрасту детей используются специальные тесты. Проверка понимания речи с их помощью имеет особые требования, поскольку каждый ребенок имеет индивидуальный словарный запас.

Майнцский/Геттингенский детский речевой тест. Предназначен для детей от четырех до восьми лет. В зависимости от возраста ребенка, используется одна из трех групп слов. В каждой из них предлагается по десять разных односложных и многосложных слов. В качестве вспомогательного материала могут использоваться карточки с картинками.

Ольденбургский детский рифмованный тест. Тестовые слова предъявляются вместе с тремя изображениями, названия которых отличаются друг от друга всего лишь на одну фонему (пример: кот – рот – сот). Каждый тестовый список состоит из двенадцати слов. С его помощью можно распознавать гласные и согласные звуки, находящиеся в слове на разных местах.

Ольденбургский детский фразовый тест (OLKISA). Служит для определения порога понимания речи в тишине и в шуме для детей с четырехлетнего возраста. В качестве речевого материала применяются упрощенные фразы Ольденбургского фразового теста, имеющие следующую форму: числительное – прилагательное – существительное и содержащие случайную комбинацию из стандартного перечня в 21 слово (пример: три зеленых ботинка). Строение теста не позволяет выучить фразы наизусть, поэтому OLKISA можно повторять сколь угодно часто.

Потеря слуха = слуховой аппарат?

Несмотря на сложности диагностики, все больше детей со слабой потерей слуха выявляются уже в течение первых шести месяцев жизни. Получению достоверных результатов мешают не только проходящие в этом возрасте процессы созревания слухового пути и преходящие нарушения вентиляции среднего уха, но и отсутствие клинически доказанных методик работы с новорожденными.

При наличии подозрения на нарушения слуха, родителей приглашают на повторную диагностику слуха ребенка. Доказано, что у некоторых детей слабая потеря слуха (до 20 дБ) оказывает негативное воздействие на развитие речи, а также на центральную слуховую обработку. Такие дети вначале должны выучить и сохранить в памяти нейронные модели речи, а при слабой потере слуха это возможно лишь в ограниченном объеме. Некоторые исследования убедительно показывают, что не все дети с одинаковой потерей слуха должны изучать эти модели. В качестве доказательства можно привести, например, речевую одаренность ребенка. То есть в случае слабой потери слуха вид и время протезирования нужно всегда выбирать в индивидуальном порядке, опираясь на персональные данные ребенка и его врожденные способности.

При выявлении слабой потери слуха и принятии решения о протезировании необходимо учитывать следующие факторы: достоверность диагностической оценки, уровень нейронного созревания мозга пациента, нагрузка на семью во время и после протезирования. Если дети наряду с потерей слуха имеют дополнительную ограниченность, то в этом случае нужно проявлять особую осторожность. Временные промежутки между контрольными визитами должны быть короче, поскольку слуховые ощущения способствуют развитию и других сенсорных чувств.

Что касается протезирования слуховыми аппаратами детей, не имеющих сопутствующих заболеваний, то слабую потерю слуха можно разделить на три категории:
Сегодня специалисты не готовы утверждать, что слабая потеря слуха от 10 до 15 дБ влияет на чувствительные структуры развития речи и слуха у детей. Учитывая достаточно непростую диагностику такой потери слуха, родители должны иметь возможность консультироваться со смежными специалистами, в частности, по развитию речи, им также рекомендовано присутствовать при проверке порогов слышимости. В настоящий момент производители предлагают достаточно большой выбор слуховых аппаратов, в том числе и с технологией открытого протезирования, которые позволяют компенсировать даже такую небольшую степень потери. Однако при выборе модели аппарата необходимо помнить о том, что оценить реальную пользу от протезирования малышей со слабой потерей слуха достаточно сложно из-за их неспособности давать качественную обратную связь. Чем старше становится ребенок, тем достовернее он может описать свои ощущения от ношения аппаратов и тем проще оценить правильность их подбора и настройки.

Если у детей обнаружены двусторонние пороги слышимости величиной от 25 до 30 дБ, то приоритетом становится достоверная диагностика порогов слышимости. Уже при первом подозрении на нарушения слуха ребенку в любом возрасте необходимо сопровождение специалиста по слухоречевому развитию, для того чтобы в будущем он не отставал от своих сверстников. Чем раньше эта работа будет начата, тем более точно можно будет подобрать и настроить слуховые аппараты.

Как только ребенок сможет дать качественную обратную связь при проведении речевых аудиометрических тестов, появится реальный шанс понять, как ребенок слышит тихую речь. И если его средние пороги слышимости находятся в диапазоне от 20 до 25 дБ, это является рекомендацией к протезированию слуховыми аппаратами. В таких случаях нужно использовать слуховые аппараты с низким порогом компрессии, чтобы сделать полезными для ребенка более тихие уровни звука, и в большинстве случаев выбирается усиление высокочастотного диапазона. Если из-за размеров слухового прохода ребенка открытое протезирование невозможно, рекомендовано использовать широкополосную передачу, чтобы устранить эффект закупорки уха ушным вкладышем и скорректировать утраченное усиление открытого уха. Для проверки нужно проводить измерения in situ для получения достоверных сведений о передаче тихой речи по отношению к долговременному речевому спектру. Необходимо помнить о том, что при таких порогах слышимости у детей школьного возраста могут возникнуть проблемы в понимании речи педагога и одноклассников. Использование дополнительных звукоусиливающих устройств, например, FM-систем, является чрезвычайно полезным, поскольку позволит ребенку быть уверенным в том, что он услышит всю важную для него информацию.

При более сильных потерях слуха (свыше 35 дБ) и подтвержденном диагнозе протезирование слуховыми аппаратами должно быть проведено как можно раньше. Если ребенок не прошел слуховой скрининг новорожденных, по существующим сегодня стандартам протезирование должно быть проведено в первые шесть месяцев его жизни.

При потерях слуха в промежутке между 35 и 40 дБ могут возникнуть неточности во время диагностики, например, появиться подозрение на недостаточную вентиляцию среднего уха. В этом случае необходимо сделать все возможное, чтобы результаты обследования не вызывали сомнений у сурдоакустика. Подобрать и настроить слуховые аппараты также требуется как можно скорее.

Односторонняя потеря слуха

Слуховой скрининг новорожденных позволяет диагностировать и одностороннюю потерю слуха. При ее выявлении рекомендации по подбору и настройке слуховых аппаратов такие же, как и при двусторонней. Если этого не сделать, слабослышащие дети будут иметь ограниченный направленный слух и проблемы понимания речи в шуме. Нужно помнить о том, что при односторонней потере не существует четких сроков, однако есть достаточно доказательств того, что отсутствие протезирования плохо слышащего уха неизменно приводит к недостаточной речевой стимуляции. Как и в случае со слабой двусторонней потерей, диагноз односторонней потери слуха должен быть точным. Чтобы достичь этого, измерения по возможности нужно проводить с помощью внутриушного телефона.

Односторонние потери слуха делятся на три вида:

• Односторонняя сенсоневральная потеря слуха величиной от 30 до 60 дБ.
• Односторонняя сенсоневральная потеря слуха, превышающая 60 дБ.
• Односторонняя кондуктивная потеря слуха.

При односторонней потере слуха от 30 до 60 дБ протезирование, как правило, проводится с помощью заушных слуховых аппаратов, при этом меньшие пороги слышимости (до 30 дБ) выпадают из области протезирования. Если пороги слышимости превышают 60 дБ, то возникает следующая проблема: даже при условии ежедневного ношения слухового аппарата восприятие громкости в хуже слышащем ухе никогда не сравняется с восприятием в лучше слышащем ухе. Имеющаяся сильная разница между сторонами создает проблему и при восстановлении бинаурального слуха. И все же такую попытку следует предпринять, а как альтернативу можно рассматривать кохлеарную имплантацию. В некоторых случаях имеет смысл попробовать CROS, однако ребенок должен уметь достаточно точно описывать свои ощущения во время протезирования.

Одностороннюю кондуктивную потерю слуха (например, не полностью сформировавшийся слуховой проход или полное его отсутствие) можно протезировать лишь с помощью слухового аппарата костной проводимости, который носится на мягком головном бандаже. При наличии остаточного слухового прохода вариантом может стать и слуховой аппарат воздушной проводимости.

Настройка слуховых аппаратов

Предварительная настройка слуховых аппаратов посредством рекомендованных алгоритмов проводится на основании результатов аудиометрических измерений, в том числе и частотно-специфичных измерений порогов слышимости. Здесь необходимо учитывать возраст ребенка и индивидуальные функции передачи его наружного уха, которые можно определить с помощью измерений in situ. Если есть возможность проводить измерения порогов слышимости с помощью внутриушных телефонов или индивидуально изготовленных ушных вкладышей, то она позволит существенно улучшить итоговый расчет целевых кривых.

При протезировании детей слуховыми аппаратами в обязательном порядке изготавливается индивидуальный ушной вкладыш. Здесь важно учитывать следующие аспекты:

• Ушной слепок нужно снимать с включением второго поворота слухового прохода.
• При работе с младенцами важной составляющей успеха является сотрудничество детского сурдоакустика и других профильных специалистов.
• Изготавливать вкладыш должна лаборатория, которая имеет опыт работы с детскими ушными вкладышами.
• При изготовлении вкладыша нужно использовать все имеющиеся акустические возможности: отверстия, элементы демпфирования, фильтры.
• В случае возникновения обратной связи необходимо выяснить, связано ли это с плотностью посадки ушного вкладыша либо имеется другая причина.

При выборе модели слухового аппарата следует учитывать следующие факторы. В частности, аппарат должен иметь надежную конструкцию, быть цифровым, устойчивым к самовозбуждению и не иметь искажений, и, конечно же, его производитель должен обладать хорошей репутацией на мировом рынке реабилитационной техники по слуху и предоставлять пользователям большой выбор сопутствующих аксессуаров.

Роль родителей

Естественно, родители должны принимать самое непосредственное участие в процессе протезирования своих детей слуховыми аппаратами. Для этого специалист должен предоставить им максимально полную информацию о том, какие этапы включает процесс подбора и настройки слуховых аппаратов, как за ними нужно ухаживать при ежедневном ношении и куда можно обратиться за сервисным обслуживанием. Во многом от активной позиции родителей зависит то, насколько быстро ребенок сможет привыкнуть к аппаратам и насколько успешной будет слухоречевая реабилитация.

Завершающий этап слухопротезирования

Специалисты рекомендуют периодически проверять правильность настройки слуховых аппаратов. Контролируется основное усиление, компрессия и максимальный ВУЗД (громкость). Кроме этого, нужно быть уверенным в том, что установленная в аппарате громкость не превышает порог дискомфорта. В качестве «целевого сигнала» для настройки и проверки рекомендуется применять речевой сигнал, поскольку другие сигналы (шумы и синусоидальные звуки) могут вызывать интерференцию (явление наложения) в предназначенных для обработки речи алгоритмах слуховых аппаратов. Завершающим этапом должно стать измерение in situ, которое доказывает наличие оптимальной передачи среднего долговременного речевого спектра в остаточную слуховую область (остаточный динамический диапазон) ребенка.

Работая с маленькими пациентами, необходимо помнить об особенностях их поведения. Так, например, детям в возрасте от нуля до шести месяцев проверка порогов слышимости проводится в основном с помощью субъективного контроля достоверности. В ходе аудиометрии наблюдения в свободном звуковом поле измеряется реакция младенца, в некоторых случаях для каждой стороны отдельно. Для этого используются вибрирующий тон, узкополосный шум, а также акустические сигналы из повседневной жизни. Тест на терпимость, который проводится с помощью широкополосных комплексных сигналов и импульсных звуков с уровнем 90 дБ, не должен раздражать ребенка. Для детей старше шести месяцев качество протезирования определяется в свободном звуковом поле, тональные пороги слышимости при этом измеряются со слуховыми аппаратами и без них посредством визуально контролируемой аудиометрии отвлечения. При работе с пациентами старше двух лет аудиометрию отвлечения целесообразно сменить на игровую аудиометрию. Контроль в этом случае проводится в свободном звуковом поле. После трехлетнего возраста успешность протезирования можно проверять с помощью игровой и речевой аудиометрии. Чем старше становится ребенок, тем более сложные методы контроля будут доступны. Например, в случае с семилетними пациентами есть шанс провести шкалирование слухового поля.

Подбор и настройку слуховых аппаратов можно считать успешными, если выполняются следующие условия:

• Ребенок принимает слуховой аппарат/слуховые аппараты.
• Слуховые аппараты можно носить в течение всего дня без наступления самовозбуждения.
• Проведение контрольных измерений показывает, что речь средней громкости передается в остаточное слуховое поле.
• Слуховые аппараты приносят своему владельцу очевидную пользу во всех ежедневных ситуациях (школа, детский сад или дом).

Нужно помнить о том, что настроечные параметры слуховых аппаратов должны соответствовать слуховой способности ребенка и меняющимся анатомическим характеристикам его уха. Для того чтобы не упустить важные изменения, специалисты рекомендуют проходить контрольные измерения не реже двух раз в год.

Глоссарий:
Порог слышимости – звуковой уровень, при котором человек начинает воспринимать звуки.
КСВП (короткие слуховые вызванные потенциалы) – определяют функцию слухового нерва на участке вплоть до ствола мозга.
Измерения в свободном звуковом поле – измерения тональных порогов слышимости со слуховыми аппаратами и без них в свободном звуковом поле (без наушников). Оценивают успешность протезирования.
Тимпанограмма – графическое отображение подвижности барабанной перепонки.
ЗВОАЭ (задержанная вызванная отоакустическая эмиссия) – акустический ответ внутреннего уха на широкополосный акустический стимул.
ПИОАЭ (отоакустическая эмиссия на частоте продуктов искажения) – звук искажения в качестве ответа внутреннего уха при возбуждении с помощью двух синусоидальных звуковых стимулов.
Измерение рефлекса стременной мышцы – измерение звукопроводящего аппарата в целях объективной функциональной диагностики; непроизвольный рефлекс среднего уха для защиты внутреннего уха от повреждений из-за слишком высокого уровня громкости.
Речевые аудиометрические измерения – тест на разборчивость речи.
Шкалирование слухового поля – определение индивидуального ощущения громкости.
HL (Hearing Level, уровень слуха) – порог слышимости хорошо слышащего человека. Это самый низкий уровень звука, начиная с которого человек что-то слышит; различается в зависимости от частоты. Русское обозначение «нПС» – нормальный порог слышимости.
Низкий порог компрессии – уровень звука, с которого начинается его обработка.
Усиление открытого уха – собственное усиление наружного слухового прохода при открытом ухе.
Односторонняя кондуктивная потеря слуха – потеря слуха, обусловленная повреждениями слухового прохода, барабанной перепонки или среднего уха, из-за чего звуковые колебания передаются во внутреннее ухо ограниченно или не передаются вовсе.
CROS – технология, с помощью которой аппарат с микрофоном на слабослышащей стороне передает сигналы в другое ухо, чтобы восстановить пространственный слух.
Порог дискомфорта – уровень громкости, с которого звук начинает восприниматься неприятно громким.