Но часто ли специалисты, проводя привычную процедуру настройки слухового аппарата, задумываются о том, как влияет анатомия уха на распространение звуковой волны? Можно ли слепо верить, что настроенный слуховой аппарат генерирует заявленное звуковое давление, не измерив его? Имеют ли право специалисты без получения объективного подтверждения убеждать пациентов или их родителей в безопасности и эффективности слухопротезирования? На эти вопросы отвечает д.м.н., главный врач СПб ГКУЗ «Детский городской сурдологический центр» Газиз Шарифович Туфатулин.
Специалисты, которые проводят коррекцию слуха, должны быть уверены в том, что подобранные ребенку или взрослому аппараты абсолютно безопасны, а их характеристики идеально отвечают текущему состоянию слуховой системы пациента, и это подтверждено результатами объективных измерений. Наиболее надежной на данный момент является электро-акустическая верификация слухового аппарата (измерение в реальном ухе или в куплере). Применяемая на протяжении многих лет в разных странах мира, она по праву позиционируется как «золотой стандарт» слухопротезирования.
Какие факторы учитываются при расчете аудиограммы?
Все специалисты знают, что при слухопротезировании аудиограмма является всего лишь отправным пунктом, и для получения достоверных результатов необходимо учитывать разные факторы, в частности, какие передатчики используются при проведении аудиометрии. Это могут быть головные или внутриушные телефоны, костный вибратор, либо исследование проводилось в свободном звуковом поле. Кроме того, одним из ведущих факторов, влияющих на достоверность получаемых результатов, является объем слухового прохода, его форма и вся архитектоника наружного уха в целом.
Архитектоника наружного уха: влияние на акустические параметры слухового аппарата
Есть два способа измерения архитектоники наружного уха.
-
RECD (Real Ear to Coupler Difference). Измеряется разница в звуковом давлении, измеренном в реальном ухе пациента с помощью зонда-микрофона и в куплере объемом 2 см3, для одинаковых сигналов, генерируемых одним и тем же преобразователем.
-
REUG (Real Ear Unaided Gain). Усиление (резонанс) реального уха измеряется зондом-микрофоном в открытом слуховом проходе.
Оба измерения могут быть применены для настройки, что делает ее индивидуализированной. При этом процедура занимает не более 5 минут, является безболезненной и безопасной. Ценность диагностической информации, получаемой при этих измерениях, трудно переоценить: учитывается объем, резонансная частота, влияние анатомических особенностей на распространение сигнала. Что уж говорить про пациентов после оперативных вмешательств на ухе (радикальной операции, шунтировании, тимпанопластики), при наличии перфорации барабанной перепонки! В этих случаях измерить объем уха критически важно. Зачастую после измерения RECD или REUG исчезают жалобы на некомфортное звучание, неестественный или искаженный звук, которые бывает сложно дифференцировать и устранить, основываясь только на субъективных ощущениях пациента.
Электроакустические измерения для верификации слуховых аппаратов
Следующий этап — оценка адекватности настройки слухового аппарата, или верификация. Цель проведения верификации — измерение реальных выходных характеристик настроенного слухового аппарата и соотнесение их с целевыми показателями. Верификацию можно проводить только при использовании международных расчетных формул (DSL или NAL). В настоящее время применяются два способа: измерение в реальном ухе с участием пациента и измерение в куплере.
-
Измерение в реальном ухе. Зонд-микрофон вводится в ухо, затем надевается слуховой аппарат, пациент располагается перед динамиком. Через динамик подается тестовый сигнал. Ответ измеряется зондом у барабанной перепонки.
-
Измерение в куплере (педиатрическая настройка). Если RECD уже измерена и внесена в программу настройки, то все остальные измерения можно проводить в куплере (без участия пациента). Слуховой аппарат соединяется с куплером, кладется в тестовую камеру, внутри которой происходит подача сигнала, а внутри куплера — измерение ответа.
В обоих случаях на экране мы видим две кривые: целевой выход (в соответствии с формулой) и измеренное значение. Задача специалиста — изменяя усиление в программе настройки, добиться максимального сближения этих кривых при повторном измерении. Верификация начинается с определения уровня насыщения при подаче чистого тона интенсивностью 90 дБ УЗД. Затем проводятся измерения на уровнях входного сигнала 55, 65 и 75 дБ УЗД. Используется особый стимул — международный речевой тестовый сигнал (ISTS).
Когда применение этой методики становится привычной практикой, многие нюансы проясняются: например, каким на самом деле частотным диапазоном обладает слуховой аппарат в ухе. Постепенно приходит понимание преимуществ многоканальных слуховых аппаратов не только в разборчивости речи, но и возможностях гибкой настройки и верификации. Верификация позволяет увидеть, насколько губительным может стать для слухового аппарата небрежное к нему отношение со стороны владельца. Кроме того, появляется реальная возможность своевременно обнаруживать технические неполадки, способные снизить эффективность слухопротезирования в целом.
Верификация отдельных функций
Верификации подлежат не только выходные параметры слухового аппарата, но и отдельные функции: подавление обратной связи, шумоподавление, направленность микрофона, частотное понижение. О последней следует сказать особо. Обращали ли вы внимание на то, что даже при небольшой степени снижения слуха и сохранных высоких частотах программы некоторых производителей активируют алгоритм, например, частотной компрессии, по умолчанию? А так ли она необходима во всех без исключения случаях? Ведь любая компрессия, амплитудная или частотная — это искажение сигнала, причем не желательное, а скорее вынужденное. Именно поэтому во время настройки необходимо объективно убедиться в обоснованности показаний к активации частотного понижения. Помимо этого, верификация позволяет точно настроить параметры частотного понижения, чтобы сделать высокочастотные звуки слышимыми.
Первичная настройка и верификация — это лишь фундамент слухопротезирования. В фокусе внимания в первую очередь находится живой человек, а не акустическая система. Поэтому после верификации обязательно следует точная настройка, основанная на субъективных ощущениях пациента, а в детской практике — и на результатах сурдопедагогического тестирования. И психоакустика здесь следует впереди электроакустики, поскольку конечная цель одна — оптимальная коррекция слуха, обеспечивающая максимальное качество жизни пациенту, а также максимально возможный уровень развития (в педиатрическом слухопротезировании).
Доказано, что без надежной основы не построить хороший дом. Поэтому измерения параметров реального уха, объективная верификация является неотъемлемой частью «фундамента» качественного слухопротезирования!
В декабре в Москве прошел первый семинар по теме «Новый стандарт качественного слухопротезирования». Подробнее о событии
