Почему слухопротезирование так важно детям
Современная наука предлагает несколько способов коррекции нарушенного слуха. Наиболее распространенный из них – слухопротезирование с использованием слуховых аппаратов воздушной или костной проводимости. Далее идут системы CROS (BiCROS) и имплантируемые слуховые системы. В Европе применяется еще система дистанционных микрофонов, но в нашей стране ее пока нет.Если говорить о взрослых пациентах, то они сами отвечают за свое слышащее настоящее и будущее. Что же касается детей, то одним из сложных этапов при выборе метода коррекции оказывается, как ни странно, сопротивление родителей, особенно если ребенок имеет одностороннюю потерю слуха с нормально слышащим вторым ухом. Аргументы родителей: раз ребенок отвечает на вопросы и говорит, значит, он слышит. Возможно да, потеря может быть небольшой, но она же есть, и игнорировать ее нельзя. Потому что когда ребенок с односторонним нарушением слуха попадает в школу, его организм начинает испытывать сильный стресс, нервная система работает с перегрузкой. Он не всегда правильно понимает слова учителей и одноклассников, ему сложно сосредоточиться на учебном материале, и однозначно мешает окружающий шум.
Сегодня существует огромный выбор специальных моделей слуховых аппаратов для детей. Большая часть из них имеет миниатюрный размер, а их функционал достаточен для того, чтобы ребенок получал необходимый ему для нормативного развития объем звуковой информации.
Особый случай. Тотальная односторонняя глухота
Если у ребенка диагностирована тотальная глухота с одной стороны, то выходом теоретически может стать система CROS (BiCROS). Второе, слышащее ухо сможет в определенной степени компенсировать отсутствие слуха в глухом ухе, но у такого пациента однозначно не будет качественного пространственного слуха. «Плюсом» в данном случае может стать наличие небольшой потери в слышащем ухе, потому что у сурдоакустика будет дополнительный аргумент для сопротивляющихся родителей в пользу протезирования. Если такой вид нарушения слуха оставить без внимания, у ребенка однозначно в будущем появятся проблемы с локализацией звуков и с пространственным слухом в целом.Помимо системы CROS (BiCROS) хорошим решением могут стать слуховые аппараты костного проведения. Единственная сложность, с которой могут столкнуться родители, – это выбор крепления устройства, но решением в данном случае может стать мягкий бандаж.
Особый случай. Центральные расстройства слуха
Центральное расстройство слуха – это в первую очередь повреждение корковых структур головного мозга. Причин может быть несколько: глубокая недоношенность, внутриутробная гипоксия, токсическое воздействие на плод. Как отражается диагноз на способности малыша обучаться слышать и осознавать услышанное? Нужно понимать, что у детей с центральным расстройством слуха очень по-разному развиваются процессы обнаруживания, различения, распознавания, запоминания, а система может ломаться на любом этапе.
Как будет складываться слуховая жизнь такого ребенка, изначально сказать очень сложно. Но с первых минут постановки диагноза ему однозначно потребуется постоянное наблюдение у сурдолога и невролога. Детям протезирование рекомендовано для того, чтобы мозг получал усиленный слуховыми аппаратами звуковой сигнал, на который он однозначно будет лучше реагировать. При заболеваниях, связанных с центральным расстройством слуха, задача заключается в первую очередь в развитии слуховой системы маленького пациента, в обучении лучшего восприятии на уровне пороговой стимуляции. Если все остальные показатели здоровья находятся в норме, его рекомендовано протезировать цифровыми программируемыми слуховыми аппаратами средней мощности. В этом случае у ребенка есть хорошие шансы для полноценного развития слуховых функций мозга в процессе его взросления.
Приведу такой пример. В нашем Центре с полутора лет наблюдался маленький пациент. Первое обследование КСВП показало вторую степень тугоухости, пограничную с третьей. Ребенку надели слуховые аппараты, которые очень помогли формированию речи и развитию умения слушать и распознавать услышанное. Результаты последующих обследований показывали улучшение порогов восприятия звуков, повышение умения реагировать на звук со стороны центральной нервной системы. В итоге к 3-4 классу ребенку было предложено снять аппараты. У этого пациента был достаточно серьезный неврологический диагноз, поэтому ношение слуховых аппаратов и постоянная стимуляция слуховых центров мозга помогло «повернуть» нарушения слуха вспять.
Особый случай. Маленькие дети, имеющие 1-2 степень тугоухости
Такое небольшое на первый взгляд снижение слуха, особенно в случае с маленькими детьми, может привести к задержке в развитии речи. Ребенок с первых дней жизни должен получать как можно больше разнообразной звуковой информации, а его мозгу постоянно необходима пища для анализа и систематизации. Задача специалистов при работе с этой категорией пациентов заключается в том, чтобы создать оптимальные условия для развития восприятия окружающих звуков и речи, дать возможность ребенку научиться взаимодействовать с разными людьми. Решением также должно стать слухопротезирование.
Особый случай. Дети с глухотой
Дети с диагнозом «глухота», до того как им проведут операцию по кохлеарной имплантации, также нуждаются в протезировании слуховыми аппаратами, причем пользоваться ими они должны не менее полугода. Это необходимо для подготовки нервной системы ребенка к появлению звуков, адаптации к ним и выработки умения на них реагировать. Сейчас прослеживается тенденция проводить имплантацию как можно раньше после постановки диагноза, однако здесь нужно помнить вот о чем: прежде чем настраивать звуковые процессоры, ребенок должен быть способен дать хоть какую-то обратную связь, его нужно обязательно готовить к настройке речевого процессора. Потому что если малыша, который ни разу в своей жизни не слышал ни одного звука, сразу «бросить» в огромный и непонятный для него мир, возможен испуг, психологическая травма, вплоть до отторжения. Ребенку сложно полюбить то, что он никогда не пробовал, и то, о чем он никогда не знал. В этом случае этап ношения слуховых аппаратов даст маленькому человеку прекрасную возможность привыкнуть к тому, что мир всегда «звучит».
В этой связи есть еще один немаловажный нюанс. Всегда сначала имплантируют только одно ухо, поэтому, чтобы ребенок снова не оказался в тишине и чтобы второе ухо «не погибло», он должен продолжать носить слуховой аппарат на противоположном ухе. После того, как пациент привыкнет к звучанию импланта, основная информация будет приходить с имплантированной стороны. Однако за пространственную локализацию и тембровую окраску звука отвечает все же слуховой аппарат. Умение определять направление по звуку у человека не врожденное. Для формирования данного навыка и необходимо носить аппарат на противоположном неоперированном ухе, если остаточный слух это позволяет.
Специальные требования к детским слуховым аппаратам
• Широкополосные многоканальные цифровые.
• Соответствуют потере слуха.
• Наличие в слуховом аппарате прямого звукового входа.
• Направленные микрофоны. Нужно помнить, что имеющиеся в аппарате функции не обязательно должны быть активированы все и сразу, их подключение происходит постепенно, по мере роста ребенка.
• Безопасность. Должна быть возможность блокировки регулятора громкости и доступа к батарейному отсеку.
• Количество каналов в аппарате должно быть достаточным для развития ребенка.
• Оптимальное соотношение мощности и функций.
Реакция на первые звуки всегда индивидуальная
Когда ребенку первый раз подключают звуковой процессор или надевают слуховой аппарат, нужно быть готовым к тому, что реакция пациента всегда индивидуальная. Один малыш может замереть, другой – испугаться и заплакать, третий – повести глазами, а четвертый – вообще никак не отреагировать. Это происходит потому, что звук для глухого или слабослышащего ребенка не имеет никакого значения, он – новый элемент привычного окружения. Как показывает практика, чаще всего первой реакцией становится испуг, потому что срабатывает защитная реакция на все новое, а значит, потенциально опасное. Первое время ребенок не будет реагировать на слова, но при этом он постепенно начнет понимать, что звук сопровождает действие, станет определенным образом идентифицировать каждого члена семьи и предметы окружающего мира. Задача взрослых на этом этапе заключается в том, чтобы наблюдать за реакциями малыша, анализировать его поведение, помогать знакомиться с новыми звуками, учиться их различать и понимать. Только в этом случае ребенок в дальнейшем сможет эффективно пользоваться своим остаточным слухом.Что делать, если ребенок не хочет носить слуховые аппараты
Вне зависимости от возраста и степени потери слуха, ребенка необходимо готовить к моменту слухопротезирования. Если малыш отказывается носить аппараты, нужно обязательно разобраться, в чем состоит проблема: комфортно ли «сидит» слуховой аппарат? не причиняет ли боль и неудобство индивидуальный вкладыш? возможно, раздражение вызывает сам звук или какие-то его составляющие? На этапе такой диагностики ребенку целесообразно сначала походить только с индивидуальными вкладышами и оценить, как он будет реагировать на них. Затем к системе добавляют включенные аппараты. Появление негативной реакции на этом этапе показывает, что дискомфорт доставляют сами аппараты, которые звучат, возможно, слишком громко. Коррекция настройки с использованием системы верификации настройки слуховых аппаратов помогает с этим справиться.Одной из причин неприятия слуховых аппаратов могут стать и неврологические нарушения. Поэтому консультация невролога для наших маленьких пациентов обязательна, и при необходимости им показано проведение лечебных мероприятий. Итак, чем раньше будет обнаружена проблема и чем быстрее будет найден ответ, тем менее травматичным станет период привыкания.
При работе с маленькими пациентами нужно помнить, что наиболее активное время для созревания структур мозга – возраст до двух лет. Поэтому чем раньше будут подобраны и настроены слуховые аппараты, тем быстрее начнет накапливаться собственный слуховой опыт. Чтобы у ребенка в мозгу сформировалась определенная звуковая картина окружающего мира, требуется время, и без ежедневного ношения слуховых аппаратов этого не произойдет. Статистика показывает, что шестимесячный ребенок привыкает к устройствам в течение недели, годовалый – до месяца. Если ребенка протезировали в возрасте пяти лет, то на формирование звукового эталона окружающего мира может уйти более года.
Поэтому, если на приеме у сурдолога родители утверждают, что их ребенок пробовал носить аппараты, и они ему не подошли, нужно обязательно спросить – как долго вы делали это? Потому что утверждать, что устройства не подошли, можно только тогда, когда ребенок носит их ежедневно на протяжении всего дня и хотя бы полгода. Если эти условия не соблюдены, то отказываться от слуховых аппаратов нельзя и говорить о необходимости их замены рано. Для развития речи и правильного формирования высшей нервной деятельности маленькому пациенту жизненно необходимо дать шанс слышать мир звуков.
Важные нюансы протезирования
О том, что маленьким детям необходимо бинауральное протезирование, знают все специалисты. Исключение может быть сделано только в том случае, если малышу по медицинским показаниям, чаще временно, запрещено носить второй слуховой аппарат.Ношение аппаратов требует обязательного использования индивидуальных ушных вкладышей.
При проведении настройки слуховых аппаратов необходимо оценивать и использовать все имеющиеся результаты. Во время проведения игровой или тональной аудиометрии можно применять внутриушные телефоны вместо традиционных наушников. Особенно это важно при ассиметричных потерях слуха для исключения процесса переслушивания. Если у ребенка разница между ушами в пределах 70 дБ, в случае использования внутриушных телефонов дополнительное заглушение не требуется. Детям и при традиционном заглушении крайне сложно выделить полезный сигнал.
Практические советы для комфортной настройки
Постепенность. На первой настройке усиление дается ниже на 15-20 дБ, чем показывает расчетная кривая. Это нужно, чтобы «включилось» привыкание к звучанию аппаратов. Конечно, можно сразу дать расчетную настройку, чтобы проверить реакцию пациента на звуки, но затем усиление необходимо снизить. Если этого не сделать, ребенок сразу же окунается в большое количество звуков, которые пока ему непонятны, что может привести к дискомфорту и перенапряжению центральной нервной системы.Многие родители рассказывают, что дети после первой настройки засыпают. Это связано с тем, что их нервная система перевозбуждается, и ей необходим отдых. Если первый этап прошел успешно, и маленький пациент аппараты принял, через 3-4 дня можно добавить усиление (до 10-15 дБ) и при отсутствии негативных изменений вывести устройства на оптимальную настройку.
Привыкание. После того как аппараты подобраны и настроены, начинается следующий важный этап – привыкание. Идеальная схема: сначала малыш привыкает к ношению индивидуальных ушных вкладышей (как правило, на это требуется 1-2 недели), а затем подключаются аппараты. Если этот порядок нарушить, будет очень сложно определить, что дает негативную реакцию – вкладыш или звучание аппарата.
Действительность такова, что как только ребенок надевает первые в своей жизни аппараты, его детство заканчивается, потому что каждый день он получает новые знания, новый слуховой опыт, он усиленно учится, у него начинаются занятия с сурдопедагогом, начинается «работа». И в его маленькой жизни появляется великое слово «НАДО» вместо прекрасного слова «ХОЧУ». От того, насколько грамотно будет выстроен его образовательный маршрут, зависит конечный результат. Что касается совсем маленьких детей, то основная роль «учителей» ложится на родителей, именно им необходимо каждый день помогать тренировать слух своего малыша, и использовать для этого можно самые разные звуки, окружающие ребенка дома и на улице, например стук кастрюли, шум воды в ванной. Большую пользу принесут аудиосказки и музыка. Через пару месяцев после протезирования к реабилитации в обязательном порядке подключаются сурдопедагог и дефектолог, потому что без их помощи чуда не случится, и ребенок не заговорит.
Приучать малыша к пользованию слуховыми аппаратами нужно постепенно. Специалисты рекомендуют начинать ношение с 20-30 минут ежедневно по 2-3 раза в день, поэтапно увеличивая длительность ношения и уменьшая перерывы. Лучше надевать аппараты, когда ребенок только проснулся, и снимать, когда он ложится спать. Чтобы этап привыкания стал максимально комфортным, можно использовать игровые формы, когда аппараты утром просыпаются, а потом тоже укладываются спать. Таким образом, у ребенка вырабатывается рефлекс: проснулся – надеваем аппараты, слух появился, значит «мы проснулись»; ложимся спать – снимаем, «мы уснули». Как показывает практика, в течение месяца малыш привыкает к тому, что аппараты с ним на протяжении всего времени бодрствования. Чтобы ребенок слышал и распознавал как можно больше звуков, носить аппараты нужно в любых акустических ситуациях.
Частота посещений. На протяжении первого месяца после слухопротезирования ребенок должен прийти на прием не менее трех раз, затем через месяц. В течение первого года контрольные визиты происходят не реже одного раза в квартал. Это нужно для наблюдения за реакциями ребенка и получения обратной связи от родителей и сурдопедагога. Если маленький пациент показывает нужную динамику, в возрасте до 5 лет он посещает сурдолога один раз в полгода, старше – 1 раз в год. Школьникам крайне полезно встречаться со специалистами перед началом нового учебного года, когда их слуховая система лучше всего готова к диагностике.
Естественно, если маленький пациент показывает отрицательный результат или появились какие-либо проблемы со здоровьем, а также если положительной динамики нет, то консультации назначаются чаще.
Программа идеального алгоритма протезирования ребенка в возрасте до одного года
Что касается совсем маленьких пациентов, то здесь параллельно идут 3 этапа:Первый. Подготовительный, во время которого у малыша должна развиться условно-рефлекторная реакция, необходимая для проведения игровой аудиометрии.
Второй. Первая настройка. При идеальном раскладе на первой настройке должен присутствовать сурдопедагог. Это поможет отследить первые реакции на звуки.
Третий. Адаптация и уточнение настройки. Здесь огромную роль играет совместная работа сурдолога, сурдопедагога и родителей. Основное условие для достижения положительного результата – это регулярное ношение слуховых аппаратов.
Валидация и верификация
Завершающий этап слухопротезирования – это верификация и валидация настроек слухового аппарата.Верификация – объективная оценка того, что реальное усиление слухового аппарата соответствует той кривой, которая показывается в программе настройки. Почему эти параметры могут не совпадать? Потому что программа рассчитывает усиление на стандартный среднестатистический размер слухового прохода ребенка определенного возраста. Но так бывает не всегда.
В основе верификации всегда лежат измерения в реальном ухе, которые сегодня являются единственным способом увидеть, как реально слышит ребенок. Это объективное измерение, то есть пациент никоим образом не может повлиять на результат. Во время этого исследования фиксируются индивидуальные параметры с ушным вкладышем, а также реальный выходной сигнал слухового аппарата у барабанной перепонки, и все это сравнивается с полученными ранее данными в программе настройки. Согласно рекомендациям, разница между предписанными настройками и результатами, полученными при измерении в реальном ухе, не должно превышать 5 дБ на частоте до 2 кГц и 8 дБ на высоких частотах.
Необходимо помнить, что при проведении верификации аппарат должен быть настроен точно. Этого можно добиться, если при снятии аудиограммы применялась технология RECD. Кроме этого, рекомендуется использовать сигналы разного уровня громкости, в том числе узкополосные. Целевые настройки в этом случае будут базироваться на частотно-высотной характеристике реального уха, то есть полученной при измерении.
Валидация – информация, которую сурдолог или сурдоакустик получает от людей, сопровождающих ребенка: родителей, воспитателей, опекунов. Для того чтобы получить достоверные ответы о текущем состоянии слуховой системы ребенка, можно использовать разные опросники. Один из самых объективных, по моему мнению, разработан Эмилией Ивановной Леонгард. Опросники помогают увидеть динамику развития слуха ребенка, понять, правильно ли проводится слухоречевая реабилитация, что можно сделать для улучшения способности слышать, и, если это необходимо, оперативно скорректировать настройку слуховых аппаратов. Крайне важно заполнять опросники регулярно, каждая встреча с пациентом должна начинаться с получения ответов на вопросы: что изменилось в жизни с момента последнего визита, какие новые звуки появились, как они воспринимаются, какие ощущения вызывают, возникали ли проблемы со слушанием и пониманием.
Общие правила протезирования
1. Слуховые аппараты должны быть обязательно широкополосными многоканальными цифровыми.
2. При подборе модели аппарата помним о том, что он должен иметь 30-процентный запас мощности, при этом детям изначально нужен чуть больший запас, чем взрослым. Потому что у маленьких пациентов всегда наблюдается тенденция к снижению слуха, и задача сурдоакустика в этой связи заключается в том, чтобы аппаратов хватило хотя бы года на четыре.
3. Во время настройки используем детскую формулу DSL.
4. Обязательный этап протезирования – верификация и валидация настройки.
5. При необходимости проводится лечение у специалистов смежных направлений, то есть реализуется принцип комплексного подхода.
6. Слухоречевая реабилитация является обязательным этапом успешного протезирования. Сурдопедагог и дефектолог могут на многие годы стать самыми важными специалистами для ребенка. В случае необходимости привлекаем к этой работе психолога.
Вместо заключения
В основе успешного слухопротезирования любого пациента, вне зависимости от его возраста и слухового опыта, лежит понимание его реальных потребностей. В этой связи задача сурдолога заключается в том, чтобы «вытащить» максимально возможное количество информации. Что касается детей, то здесь в первую очередь нужно обращать внимание на их поведение, мимику, постараться найти причину беспокойства, если оно есть или появилось.На первом плане всегда должна находиться точность настройки, поэтому любые дополнительные обследования, которые могут этому поспособствовать, использовать можно и нужно. Если на прием ребенок приходит с готовой аудиограммой, необходимо провести повторное обследование. Это даст возможность получить действительно актуальные данные о состоянии слуха. К сожалению, не всегда «сторонние» аудиограммы бывают идеально точными. Без соблюдения этих простых правил есть риск получить проблемы на этапе привыкания или ношения слуховых аппаратов.
Во время подготовки к снятию аудиограммы пациент должен получить четкие указания о том, на какие звуки и каким образом он должен реагировать. Только тогда будет шанс получить «правильную» аудиограмму, а это значит, подобрать именно те слуховые аппараты, которые принесут наибольшую пользу. Эти же правила касаются и детей, однако здесь для достижения нужного результата без помощи сопровождающих взрослых – сурдопедагога и родителей – не обойтись.
То, насколько успешно будет проведено слухопротезирование, зависит и от позиции родителей, от того, насколько ответственно они выполняют все рекомендации сурдолога. Им нужно обязательно рассказывать, как ухаживать за устройствами, обсуждать, какие проблемы могут возникнуть в процессе ношения аппарата, какие средства ухода необходимо использовать. Родители, дети которых имеют небольшую потерю слуха, часто задают вопрос: не повлияет ли протезирование на состояние слуха в худшую сторону? Ответ: однозначно нет. Правильная настройка слуховых аппаратов никогда не вызывает снижение слуха. Наоборот, если при небольшом снижении не надеть аппарат, слух будет продолжать падать, и ничего сделать с этим будет невозможно. Потому что только постоянное ношение слуховых аппаратов будет стимулировать развитие корковых слуховых зон, а значит, и ребенок будет развиваться в соответствии со своим возрастом.
Если родители воспринимают слуховые аппараты абсолютно адекватно, то и ребенок будет считать свои «супер-уши» как нечто само собой разумеющееся, у него не возникнет никаких комплексов по поводу того, что он отличается от своих сверстников. Если на первом этапе привыкания малыш аппараты не принимает, причин может быть две: неправильная настройка либо комплексы родителей.
Анна Владимировна Семенова
Врач-сурдолог,
директор ЦХС «Радуга звуков», г. Москва
