Практические советы по снятию слепка уха
Любое изделие отопластики – будь то индивидуальный вкладыш для слухового аппарата, внутриушной аппарат или индивидуальное средство защиты от шума и воды – невозможно изготовить без снятия слепка. И очень важно, чтобы он был сделан качественно. На какие моменты нужно обращать внимание при изготовлении слепка, и на что могут повлиять допущенные ошибки?

Свойства и особенности слепочных масс

Для снятия слепков применяется специальная слепочная масса. В первую очередь необходимо оценить свойства и особенности различных видов этого материала. Если раньше для слепков использовались гипс и воск, а позднее – альгинаты, то в настоящее время для этого применяются исключительно отверждаемые при комнатной температуре силиконовые каучуки, которые безопасны, просты в использовании и имеют прекрасную способность к передаче формы. На что стоит обратить особенное внимание?
 
Во-первых, все привычные для специалистов силиконовые слепочные массы являются двухкомпонентными. Перед употреблением их необходимо тщательно смешивать, чтобы после отверждения (полимеризации) готовый слепок обладал нужными свойствами: не вытягивался, не крошился, имел однородную по плотности структуру. Для визуального контроля за правильным смешиванием компонентов их окраску специально делают контрастной (белая + синяя; белая + зеленая; белая + красная). Если при перемешивании видны разводы – нужно продолжать смешивание до получения однородного цвета. Существует мнение специалистов, что слепочную массу не следует мешать в руках, так как их тепло ускоряет процесс полимеризации. В процессе формовки слепка шприцем это может привести к напряжению слепочного материала, обусловленного деформацией уже образовавшихся высокомолекулярных структур, и возникновению деформаций самого слепка, которые останутся незамеченными после его извлечения из уха. В связи с этим есть предложение смешивать массу лопаткой на пластиковой подложке.

Во-вторых, одна из наиболее важных механических характеристик слепочных масс – твердость по Шору. Это характеристика твердости эластичных веществ, которая определяется по тому, как материал сопротивляется проникновению в него иглы специального измерительного прибора с определенной силой давления. Шкала твердости начинается с 0 единиц по Шору и заканчивается 100 единицами по Шору. Обычно слепочные массы обладают твердостью от 25 до 70 единиц (эти цифры можно найти на упаковочной таре). Более твердая слепочная масса сильнее «распирает» слуховой проход, тем самым искажая его форму. И, соответственно, более мягкая слепочная масса точнее передает форму слухового прохода. Почему внимание обращается именно на слуховой проход? Потому что давление обратно пропорционально площади, на которую оно воздействует. Площадь ушной раковины многократно превышает площадь поверхности той части слухового прохода, на которую давит слепочная масса. Поэтому давление на внутреннюю поверхность ушной раковины не будет сильно отличаться при использовании различных слепочных материалов.

В-третьих, длительность смешивания и температура окружающего воздуха влияют на процесс отверждения слепочной массы. Крайне важным является быстрое и тщательное смешивание компонентов при температуре, которая не должна превышать 20°С. С увеличением температуры и длительности смешивания изменяются механические характеристики: возрастает вязкость и снижается текучесть, вместе с этим появляется тенденция к изменению формы слепка из-за напряжения в материале и давления в ухе.

Слепочные массы, различающиеся по твердости, имеют свои «целевые аудитории». Рассмотрим эти вопросы подробнее.

Снятие слепка у детей

  • Слепочная масса для снятия слепка у детей должна быть достаточно мягкой, чтобы не деформировать детское ухо, имеющее маленький размер и мягкие ткани. Слуховой проход ребенка (диаметром 5 мм) по сравнению со слуховым проходом взрослого (диаметром 10 мм) при прочих равных условиях – характеристиках материала, скорости (силе) выдавливания, легкости хода заливочного шприца – подвергается вчетверо большей нагрузке давления. В целях предосторожности следует помнить, что неправильно сделанный вкладыш, сильно «распирающий» слуховой проход ребенка, приводит к расширению его диаметра и атрофии кожи хрящевого отдела. К тому же ухо ребенка постоянно растет, и каждый следующий вкладыш необходимо будет делать все большего размера. Добиваться плотного прилегания вкладыша при этом становится с каждым разом труднее, кожа хрящевого отдела сдавливается все сильнее, что ведет за собой дальнейшую ее атрофию.

  • Канальную часть детского вкладыша рекомендуется делать достаточно длинной для лучшего прилегания.

  • Следует использоваться специальный «детский» заливочный шприц с зауженным наконечником.

  • В процессе снятия слепка с уха ребенка нужно обязательно надеть ему на ухо слуховой аппарат с батарейкой. Это необходимо по следующим причинам:

    – мягкая ушная раковина ребенка будет менять свою форму под действием веса слухового аппарата. При данной методике во время введения в ухо слепочной массы ушная раковина приобретает такую же форму, как во время ношения аппарата, и готовый вкладыш будет иметь хорошее уплотнение по всему контуру ушной раковины;

    – если ушная раковина сильно прилегает к голове, то слуховой аппарат (у детей он, как правило, большого размера) будет ее «оттопыривать», тем самым меняя ее форму. Поэтому данная методика позволяет избежать потертостей и выталкивания вкладыша из уха во время ношения аппарата.

Снятие слепка у пожилых людей

В пожилом возрасте хрящевая ткань ушной раковины и слухового прохода теряет упругость. Это необходимо учитывать при работе с людьми старшего поколения.

  • Рекомендуется использовать слепочную массу с большей твердостью по Шору, это поможет «раздвинуть» спавшийся слуховой проход.

  • Спавшийся слуховой проход бывает настолько узким, что ширина слепка не позволяет изготовить вкладыш. В этом случае сначала заполняют массой только слуховой проход, оттянув ушную раковину так, как это делается при осмотре уха, и удерживают ее в таком положении до полного отверждения слепочной массы. Поле этого, не вынимая слепка из слухового прохода, готовят новую порцию слепочной массы и заполняют ушную раковину обычным способом.

  • Дужки очков могут менять форму ушной раковины, а зубные протезы – положение челюстного сустава, который, в свою очередь, влияет на ширину слухового прохода в хрящевом отделе. Поэтому людям, которые носят очки или вставные зубные протезы, рекомендуется надеть их во время введения слепочной массы в слуховой проход. Это необходимо, чтобы индивидуальный вкладыш во время ношения не стал причиной возникновения акустической обратной связи (свиста).

Снятие слепка с оперированного уха

  • Необходимо тщательно затампонировать полости ушного прохода с помощью нескольких отоблоков с нитками, чтобы не было проблем с извлечением слепка.

  • Рекомендуется использовать слепочную массу с большей твердостью по Шору, так как она имеет свойство меньше затекать в щели или впадины, что снижает риск затрудненного извлечения слепка из оперированного уха.
 Рисунок 1  Рисунок 2  Рисунок 3
 Рисунок 1
 Рисунок 2
 Рисунок 3

Как правильно держать отоскоп

  • Отоскоп используется для обследования наружного уха до и после снятия слепка. Рукоятка отоскопа, в которую помещаются батарейки, похожа на авторучку. В целях безопасности рука, которая держит отоскоп, должна опираться о голову пациента, тогда возможные движения с его стороны будут немедленно и синхронно повторяться отоскопом. Для этого рукоятку отоскопа необходимо держать аналогично авторучке (Рисунок 1). По данной методике рука с отоскопом опирается о височную кость, и левое ухо пациента обследуется правой рукой. Правое ухо, соответственно, обследуется левой рукой.

  • Не рекомендуется держать отоскоп аналогично авторучке при обследовании детей и некоторых беспокойных взрослых, у которых может возникнуть непроизвольное желание подглядеть за происходящим. При быстром повороте головы воронка отоскопа может оказаться рядом с глазом и даже привести к травме. Если же во время отоскопии рука опирается о щеку пациента, то быстрый поворот головы не причинит никакого вреда, так как рука с отоскопом повернется вместе с ней. По этой методике левое ухо пациента обследуется левой рукой, а правое ухо, соответственно – правой.

Подготовка уха к снятию слепка

  • Длинные волосы над ушной раковиной должны быть закреплены заколкой (Рисунок 2).

  • Волосы в ушной раковине и хрящевом отделе слухового прохода должны быть острижены ножницами с тупыми концами или с помощью специального триммера, предназначенного для стрижки волос в ушах и в носу (Рисунок 3).
Рисунок 4

Рисунок 4

Как правильно устанавливать отоблок

Установка отоблока считается обязательной процедурой при снятии слепка. Это особенно важно при перфорированной барабанной перепонке и оперированном ухе. Но даже при здоровой барабанной перепонке и отсутствии послеоперационных полостей установка отоблока с ниткой поможет избежать травм и болезненных ощущений. Нитка должна быть тонкой, но прочной на разрыв (нейлоновая или лавсановая). Следы нитки оставляют бороздки на слепке, что ухудшает прилегание вкладыша. Если пропускать нитку по верхней части слухового прохода через переднюю вырезку incisura anterior, увеличится вероятность акустической обратной связи (свиста). Поэтому нитка должна быть пропущена по нижней части слухового прохода в межкозелковую вырезку incisura intertragica (Рисунок 4), поднята вверх перед козелком и закинута за ушную раковину спереди назад (Рисунок 5).

Рисунок 5

Рисунок 5

Преимущество ватных отоблоков перед имеющимися в продаже поролоновыми заключается в более мягкой структуре, предотвращающей раздражение чувствительной кожи, а также в индивидуальном изготовлении, при котором учитывается форма и величина слухового прохода.

Глубина установки отоблока должна обеспечивать такую длину канальной части слепка, чтобы он на несколько миллиметров заходил за 2-й поворот. Только в этом случае возможно изготовить вкладыш, который будет надежно удерживаться в слуховом проходе и создавать необходимое уплотнение.

На инструмент, с помощью которого устанавливается отоблок (это может быть пинцет с тупыми концами либо световой карандаш) необходимо нанести метку, например, ярким маникюрным лаком. Это поможет оценить глубину установки отоблока в слуховой проход (от середины внутренней части ушной раковины cavum conchae, но не от края козелка).

  • Для среднестатистического взрослого уха расстояние от конца инструмента до метки должно составлять 12-13 мм.

  • Для среднестатистического детского уха (ребенок дошкольного возраста) расстояние от конца инструмента до метки должно составлять 7-8 мм.

Как правильно выводить слепочную массу из шприца

  • Носик шприца введите в слуховой проход по возможности до самого отоблока.

  • По мере заполнения слепочной массой слухового прохода не забывайте осторожно выводить из него шприц. При выходе в ушную раковину принимайте во внимание увеличение ее поперечного сечения по сравнению со слуховым проходом и не торопитесь выводить шприц из облака выходящей массы, иначе могут образовываться «складки».

  • Заполнение уха слепочной массой необходимо проводить медленно.

  • Разворачивайте шприц при заполнении противокозелка antitragus и завитка symba conchae, чтобы масса заполнила эти «впадины» на всю глубину.

  • Носик шприца должен быть всегда погружен в облако выходящей массы.

Снятие слепка при подвижном ухе

Просвет поперечного сечения слухового прохода в хрящевом отделе сужается и расширяется в зависимости от положения нижней челюсти. У большинства людей слуховой проход расширяется при открывании рта. В этом и выражается подвижность уха, степень которой у разных людей отличается. Проблема подвижного уха состоит в том, что во время разговора или жевания в слуховом аппарате может возникнуть акустическая обратная связь, либо изделие отопластики начинает выезжать из уха, что зачастую проявляется уже во время эксплуатации ушного вкладыша, внутриушного слухового аппарата или средства защиты слуха. Факт подвижности уха необходимо выявить до момента снятия слепка, чтобы изделия отопластики в дальнейшем меньше корректировать и переделывать. Это можно сделать, заглянув в ухо с помощью отоскопа либо поместив в районе 1-го поворота мизинец одетой в перчатку руки, развернув подушечку пальца в сторону козелка, и попросив пациента пожевать. Движение челюстного сустава можно увидеть  в отоскоп или ощутить пальцем. В этом случае слуховой проход считается подвижным.

Рисунок 6

Рисунок 6

Проблему подвижного уха помогает решить изготовление двух слепков и обработка их по специальной технологии.
  • Первый слепок изготавливается с приоткрытым (с помощью распорки) ртом (Рисунок 6). В этом случае ширина слепка наибольшая (Рисунок 7). Рекомендуем промаркировать слепок с наружной стороны одной вдавленной бороздкой с помощью пинцета, пока масса еще не застыла.

  • Второй слепок изготавливается в процессе жевания. В этом случае ширина слепка наименьшая (Рисунок 8). Если снятие слепка происходит повторно в связи с тем, что изделие отопластики выезжает из уха или слуховой аппарат подсвистывает, то второй слепок изготавливается с теми действиями пациента, которые вызывают данную проблему. Слепок следует промаркировать с наружной стороны двумя вдавленными бороздками с помощью пинцета, пока масса еще не застыла.

  • Необходимо заглянуть в ухо пациента с помощью отоскопа и попросить его пожевать. Важно  запомнить, какая область его слухового прохода движется.

  • Затем нужно отметить подвижную область на первом слепке фломастером.
 Рисунок 7  Рисунок 8
 Рисунок 7
 Рисунок 8

Смысл этой процедуры заключается в том, что специалисты скорректируют размер первого слепка в подвижной области, уменьшив его ширину с помощью бормашины настолько, чтобы она в этой зоне стала равна ширине второго слепка, изготовленного в динамике. Тем самым освобождается место для движения челюстного сустава. Рабочим слепком считается первый, а второй нужен только для контроля. Прилегание изготовленного таким образом изделия к слуховому проходу будет хорошим перед его подвижной частью и после нее, а движению сустава ничего не будет мешать.

Если слуховой проход не относится к категории подвижного

  • При потере слуха менее 60 дБ слепок можно изготавливать при жевании, тогда использование готового изделия будет более комфортным.

  • При потере слуха более 60 дБ слепок лучше изготавливать с закрытым ртом, чтобы избежать «подсвистывания» аппарата. Это касается также средств защиты от воды (гидроплаги).

Елена Владимировна Китаина
Ведущий специалист по слухопротезированию ГК «Исток-Аудио»

Фото предосталены брендом Phonak

Статьи для специалистов