О современных методах проверки правильности настройки слуховых аппаратов

Верификация и валидация. Вопросы и ответы

Верификация – это измерения на реальном ухе. Она является одним из этапов слухопротезирования, проводится на специальном оборудовании во время первичной настройки аппаратов. С ее помощью специалист проверяет, как работают слуховые аппараты в настоящий момент времени в ухе пациента.

Валидация проводится через некоторое время после подбора и настройки слуховых аппаратов. Включает анкетирование, речевые тесты, опрос об ощущениях пациента, реакциях ребенка, наблюдение и ответы на вопросы. То есть в данном случае получение информации о том, как работают слуховых аппараты, происходит при опросе родителей, самого пациента или сурдопедагога и проведении речевых тестов в слуховых аппаратах в свободном звуковом поле.

Зачем нужна верификация во время настройки аппаратов?

Верификация позволяет настроить слуховые аппараты более точно, с учетом индивидуальных особенностей слухового прохода и ушного вкладыша пациента. Она показывает, как на самом деле клиент слышит тихие, средние и громкие звуки, соответствует ли усиление аппарата расчетным параметрам в программе настройки. Это в дальнейшем обеспечит отличное качество звука в различных акустических ситуациях и высокую удовлетворенность пациента.
 
Встречались ли в вашей практике случаи, когда во время настройки пациент просит добавить громкости, вы уже увеличили ее на 5 шагов, но он говорит, что ничего не изменилось? В программе настройки все кривые зашкаливают, а у него в ухе никаких изменений не произошло? Разобраться в истинных причинах такого несоответствия, увидеть, что на самом деле происходит в ухе пациента, поможет верификация. После ее проведения станет понятно, как можно решить эту проблему и возможно ли ее в принципе решить, использованы ли максимальные возможности аппарата. Результаты верификации объективны, их можно увидеть в настроечной программе в виде графиков.

Когда речь заходит о детях младшего возраста, то в силу своих возрастных особенностей они не могут ответить на вопрос, нравится им настройка аппаратов или нет, есть ли неприятные ощущения, и как в действительности ими воспринимаются громкие и тихие звуки. Кроме того, дети растут, и их слуховой проход постоянно изменяется в размерах, причем этот процесс индивидуален для каждого ребенка и может не соответствовать средним возрастным значениям популяции, которые применяются в программе настройки слуховых аппаратов. Это же относится и к взрослым, у которых размеры слуховых проходов также могут существенно отличаться от средних значений, а в пожилом возрасте форма слухового прохода постепенно начинает меняться. Я уже не говорю о тех случаях, когда в анамнезе имеется радикальная операция на ухе, остеомы или какие-либо аномалии развития наружного уха.

Именно поэтому информация, которую мы видим в программе настройки, не всегда совпадает с тем, что на самом деле происходит в ухе ребенка или взрослого. Чтобы получить точные сведения и быть уверенным в том, что слуховые аппараты, с одной стороны, безопасны, а с другой – дают возможность слышать все звуки, необходимо провести верификацию.

Возникает вопрос: почему в нашей стране верификация до сих пор не получила должного распространения, а некоторые специалисты опасаются вводить ее в свою ежедневную практику?

Я вижу несколько причин. Первая причина – достаточно высокая стоимость оборудования. Вторая причина носит скорее личный характер. Не все специалисты готовы включать верификацию в ежедневный протокол работы, так как это дополнительное время, и не у всех есть возможность его увеличить. Это может быть связано  с недостаточной уверенностью в собственных силах, с отсутствием достаточного объема информации и должного обучения в России. Одно наличие терминов (RECD, REM, REUG, REAR и т.п.), непонятных на первый взгляд, уже пугает. Я первое время тоже сваливала все на временной фактор и сложность. Нам всем иногда не просто выйти из привычных рамок и перестроить свою работу. Но на самом деле все оказалось не так сложно, секрет успеха прост: нужно делать измерения на реальном ухе ежедневно. Сначала можно тренироваться на коллегах, затем на взрослых пациентах, и лишь потом уже работать с детьми. Только стократное повторение доведет ваши действия до автоматизма, и верификация станет для вас обыденным делом. По времени вся процедура занимает у ребенка младшего возраста 10-20 минут, у взрослого – чуть больше.

Протокол верификации у детей раннего возраста  

Верификация настройки слуховых аппаратов у детей проводится с использованием измерения RECD (Real Ear to Coupler Difference), которое определяет разницу между куплером и реальным ухом. Этот этап занимает не более двух минут. Дальше все измерения проводятся в тестовой камере с аппаратами ребенка без его участия, поэтому в это время он может делать то, что ему хочется – играть или гулять.
 
При работе с детьми раннего возраста самым сложным этапом может оказаться правильная постановка зонда (тонкой силиконовой трубочки) в слуховой проход ребенка: он ставится глубоко, как можно ближе к барабанной перепонке. Потом необходимо установить индивидуальный ушной вкладыш пациента таким образом, чтобы зонд не сдвинулся с места. Вы, как специалисты, понимаете, насколько сложно маленькому ребенку сидеть на месте, некоторые малыши могут бояться и не давать провести процедуру. Порой у нас в этом процессе участвуют 3-4 человека: один отвлекает, другой фиксирует голову, третий помогает с зондом и вкладышем. Несмотря на большой опыт работы, у меня не всегда получается выполнить все манипуляции с первого раза. Научиться делать это быстро и правильно поможет только практика, и чем ее больше, тем лучше у вас будет получаться.

Измерения в тестовой камере проходят без участия ребенка, поэтому никаких сложностей не возникнет. Полученные результаты помогут оценить речевые карты для тихих, средних и громких звуков, измерить выходной уровень звукового давления, понять, все ли громкости доступны для слуха ребенка и не возникло ли переусиления. Кроме этого, есть возможность проверить работу отдельных функций.

Давайте остановимся более подробно на этапах проведения верификации у детей раннего возраста, поскольку протоколы у детей и взрослых отличаются:

1. Отоскопия – осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Если есть серные массы, то измерения проводить нельзя, правильно поставить зонд не получится.
2. Ввод данных пациента и рабочей аудиограммы в программу NOAH.
3. Настройка слуховых аппаратов с использованием формул DSL или NAL.
4. Переход в «ассистента верификации».
5. Переход в программу для работы прибора, который проводит измерения на реальном ухе (она должна быть поставлена в NOAH; если нет, то данные придется переносить вручную).
6. Калибровка зонда прибора.
7. Измерение RECD.
8. Измерения в тестовой камере (настройка выходных уровней слуховых аппаратов с использованием сигнала ISTS и речевых карт).
9. Тестирование настроенных слуховых аппаратов на ребенке.

Небольшое пояснение про сигнал ISTS (International Speech Test Signal). Он состоит из 6-ти языков, не несет никакой смысловой нагрузки, произносится женским голосом. Его используют для измерения уровня тихой речи (55 дБ УЗД), речи средней громкости (65 дБ УЗД) и громкой речи (75 дБ УЗД). Для измерения максимального выходного уровня (90 дБ УЗД) применяется тональный сигнал.

Использование верификации у взрослых и детей старшего возраста

Начиная примерно с 7-10 лет (зависит от ребенка, очень индивидуально) все измерения на реальном ухе можно пробовать проводить уже по взрослому протоколу, не в тестовой камере, а в свободном звуковом поле. В этом случае пациент сидит напротив прибора в слуховых аппаратах, измерительный зонд стоит в слуховом проходе пациента, измеряются уровни тихой, средней и громкой речи, сигнал ISTS подается через колонку анализатора. При проведении процедуры нужно помнить о том, что максимальный выходной уровень не измеряется, поскольку это может доставить дискомфорт, а в некоторых случаях даже нанести акустическую травму.

Почему аудиометрия в слуховых аппаратах не может заменить измерения на реальном ухе?

Во время проведения аудиометрического обследования в первую очередь оцениваются пороги слуха, то есть наименьший по громкости звук, который слышит пациент, что дает нам информацию о том, как воспринимаются тихие звуки. Но при этом специалист не может понять качество восприятия средних и громких звуков, не говоря уже о речи. По этой причине измерения в реальном ухе становятся единственным способом, с помощью которого можно получить достоверные данные о том, как на самом деле пациент слышит тихие, средние и громкие звуки, как работают его слуховые аппараты, правильно ли они настроены и не наносят ли акустическую травму.

Сегодня верификация является единственным объективным методом, не зависящим от реакции пациента. Этот метод позволяет ответить на вопрос, как человек слышит речь разной громкости, дает возможность выбрать оптимальный уровень усиления аппаратов и сделать настройку максимально точной.

Что делать, если вам не удалось провести верификацию?

В этом случае необходимо использовать специальный детский режим в программе настройки, который соответствует возрасту ребенка. После чего сделать тест обратной связи. Затем проверить, как ребенок воспринимает громкие звуки в слуховых аппаратах и реагирует ли он на тихие звуки. Как только ребенок немного привыкнет к специалисту, кабинету, ношению аппаратов и самому процессу настройки, можно провести верификацию настройки.

Так ли уж важна валидация?

Поскольку маленькие дети не могут самостоятельно оценить качество настройки своих слуховых аппаратов, специалисты для получения обратной связи обращаются к их родителям или сурдопедагогам. В Европе уже достаточно давно используются готовые стандартизированные анкеты для разных возрастных групп, с помощью которых сурдоакустик на повторном приеме может оценить качество настройки слуховых аппаратов. В России, к сожалению, таких стандартных анкет не существует, поэтому каждый решает самостоятельно, какой набор вопросников он может использовать. Тем не менее, пропускать этот способ контроля не стоит, так как он помогает оценить правильность настроек слухового аппарата и соответствие речевого развития возрасту, указывает, надо ли вносить коррекцию в настройки, диагностику и верификацию. Помимо анкетирования, в арсенале сурдоакустика имеются речевые тесты (односложные слова, многосложные, в тишине, в шуме, тест RUMATRIX и другие). Для детей раннего возраста их использование затруднительно в силу недостаточного речевого развития, но начиная с 4-5 лет можно пробовать проведение простых тестов. Речевая аудиометрия позволяет диагностировать уровень поражения слуховой системы, выявить центральные слуховые расстройства и понять, например, что разборчивость речи плохая не из-за настроек, а из-за «работы» головного мозга пациента. Она же помогает оценить эффективность слухопротезирования, посмотреть, на каком ухе разборчивость речи лучше, как слышит пациент в одном слуховом аппарате и при бинауральном протезировании, наглядно показать процент разборчивости речи, сравнить возможности и эффективность разных моделей аппаратов. В процессе ношения слуховых аппаратов речевые тесты помогают проверить разборчивость речи в динамике (улучшение, ухудшение показателей), а у детей – оценить развитие их речи. Нужно обязательно помнить о том, что валидация – это непрерывный процесс, проводится он постоянно в течение всего срока ношения слуховых аппаратов.
 
К сожалению, в России валидация развита не так повсеместно, как хотелось бы. Тем не менее, этот этап оказывает специалистам колоссальную помощь в настройке аппаратов и оценке качества слухопротезирования. Игнорировать его нельзя.